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PRP注射術(shù)后膝骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)現(xiàn)狀調(diào)查

尊敬的女士/先生：

       您好！非常感謝您能參與本項(xiàng)研究，本問卷旨在了解您的健康狀況，為提供精準(zhǔn)治療方案提供依據(jù)。本次調(diào)研主要包含您的個人信息、生活方式以及疾病情況等綜合信息，大約需要花費(fèi)您5-10分鐘的時間來填寫，答案無所謂對錯，請您按照自己的實(shí)際情況填寫即可，您填寫的信息我們將嚴(yán)格進(jìn)行保密，該問卷僅供學(xué)術(shù)研究使用。如果您拒絕參與本次調(diào)研，也可以隨時退出，退出不會影響到您的就醫(yī)和診療，謝謝您的支持與合作！

1. 姓名：
2. 您距離第一次注射PRP已過去多長時間
3. 性別
4. 年齡（歲）
5. 身高（m）
6. 體重（kg）
7. 文化水平
8. 曾從事的職業(yè)類型
9. 吸煙狀況
10. 飲酒頻率
11. 病程（膝關(guān)節(jié)開始疼痛到現(xiàn)在的時間）
12. 受累關(guān)節(jié)
13. 功能障礙特點(diǎn)（可多選）
14. 既往治療史
15. 是否合并藥物治療
16. 是否合并康復(fù)訓(xùn)練
17. 家屬是否支持你進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練
18. 請您根據(jù)目前膝關(guān)節(jié)的疼痛程度在下圖對應(yīng)位置上作出標(biāo)記（VAS疼痛視覺模擬評分）
無痛(0)
劇痛(10)
19. 請根據(jù)你的疼痛程度，給出對應(yīng)的分值
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
在平坦的地面上行走
上樓梯或下樓梯
晚上影響睡眠的疼痛程度
坐著或躺著
挺直身體站立
20. 請根據(jù)你病情僵硬的程度，給出對應(yīng)的分值
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
早晨起床時的僵硬情況
僵硬狀況在以后坐、臥或休息之后的嚴(yán)重程度
21. 請根據(jù)你進(jìn)行日常生活的難度，給出對應(yīng)的分值
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
上樓梯
由坐著站起來
站著
向地面彎腰
在平坦的地面上行走
進(jìn)出小轎車或上下公交車
出門購物
穿襪子
從床上站起來
脫掉襪子
躺在床上
進(jìn)出浴缸
坐著的時候
在衛(wèi)生間蹲下或起來時
做繁重的家務(wù)活
做輕松的家務(wù)活
22.

如果為您制定相關(guān)的膝關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，您目前的情況和想法是？

23.

請根據(jù)當(dāng)前運(yùn)動的整體疲勞感受，選出最能描述您此刻運(yùn)動強(qiáng)度的數(shù)字（從左到右困難程度逐漸加?。?/p>

安靜，不費(fèi)力(6)
極度吃力至力竭(20)
24. 運(yùn)動依從性評估
  • 完全不同意0
  • 略不同意 1
  • 一般 2
  • 比較同意3
  • 完全同意4
我能按計(jì)劃的頻率完成運(yùn)動
我每次運(yùn)動的時長基本符合計(jì)劃中的要求
我在運(yùn)動時會盡量達(dá)到計(jì)劃中的強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)，不會刻意降低強(qiáng)度
即使遇到輕微的身體不適，我也會盡量堅(jiān)持運(yùn)動，而非直接放棄
當(dāng)運(yùn)動計(jì)劃需要調(diào)整時，我會主動按新計(jì)劃執(zhí)行，不會停止運(yùn)動
我會堅(jiān)持完成大部分或全部的運(yùn)動訓(xùn)練

提示語：請您根據(jù)自己的實(shí)際情況，在下列問題中選擇最合適的一項(xiàng)。

25.

總體來講，您的健康狀況是：

26.

跟1年以前比您覺得自己的健康狀況是：

27.

1、以下這些問題都和日?；顒佑嘘P(guān)。請您想一想，您的健康狀況是否限制了這些活動？如果有限制，程度如何？

  • 限制很大
  • 有些限制
  • 毫無限制
重體力活動。如跑步舉重、參加劇烈運(yùn)動等：
適度的活動。如移動一張桌子、掃地、快步走等：
手提日用品。如買菜、購物等：
上幾層樓：
上一層樓：
彎腰、屈膝或下蹲：
步行1500米以上的路程：
步行1000米的路程：
步行100米的路程：
自己洗澡或穿衣：
28.

在過去4周里，您的工作和日常活動有無因?yàn)樯眢w健康的原因而出現(xiàn)以下這些問題？

  • 是
  • 否
減少了工作或其他活動時間：
本來想要做的事情只能完成一部分：
想要干的工作或活動種類受到限制：
完成工作或其他活動困難增多（比如需要額外的努力）：
29.

1、在過去4周里，您的工作和日?；顒佑袩o因?yàn)榍榫w的原因（如壓抑或憂慮）而出現(xiàn)以下這些問題？

  • 是
  • 否
減少了工作或活動時間：
本來想要做的事情只能完成一部分：
干事情不如平時仔細(xì)：
30.

在過去4周里，您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會交往？

31.

在過去4周里，您有身體疼痛嗎？

32.

在過去4周里，您的身體疼痛影響了您的工作和家務(wù)嗎？

33.

以下這些問題是關(guān)于過去1個月里您自己的感覺，對每一條問題所說的事情，您的情況是什么樣的？

  • 所有的時間
  • 大部分時間
  • 比較多時間
  • 一部分時間
  • 一小部分時間
  • 沒有這種感覺
您覺得生活充實(shí)
您是一個敏感的人
您的情緒非常不好，什么事都不能使您高興起來
您的心理很平靜
您做事精力充沛
您的情緒低落
您覺得筋疲力盡
您是個快樂的人
您感覺厭煩
不健康影響了您的社會活動（如走親訪友）：
34.

請看下列每一條問題，哪一種答案最符合您的情況？

  • 絕對正確
  • 大部分正確
  • 不能肯定
  • 大部分錯誤
  • 絕對錯誤
我好像比別人容易生病
我跟周圍人一樣健康
我認(rèn)為我的健康狀況在變壞
我的健康狀況非常好
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