推薦意見 1：直腸癌TME手術(shù)沿著直腸固有筋膜和腹下神經(jīng)前筋膜之間分離

推薦意見 2：在乙狀結(jié)腸下段以及直腸上段與后腹膜交界線或凹陷，腹主動脈分叉下方，骶骨岬部位，右側(cè)髂總動脈附近，根據(jù)“氣泡征”，保持乙狀結(jié)腸和直腸系膜上段腹側(cè)的張力，沿著直腸固有筋膜分離，分離開直腸固有筋膜與腹下神經(jīng)前筋膜間隙。

推薦意見 3：直腸癌TME+ANP手術(shù)中，要注意保持腹下神經(jīng)前筋膜的完整，避免損傷上腹下神經(jīng)叢，避免進入神經(jīng)叢下方的層面。操作中始終將上腹下神經(jīng)叢保持在分離層面以下。

推薦意見 4：直腸癌TME+D3手術(shù)，建議距離腸系膜下動脈根部2cm結(jié)扎、切斷腸系膜下動脈，在清掃253淋巴結(jié)，裸化腸系膜下動脈周圍或者清掃腹主動脈前面淋巴結(jié)時，注意保留圍繞腸系下動脈周圍交感神經(jīng)干，尤其左側(cè)神經(jīng)纖維束，清掃腸系膜下動脈周圍淋巴結(jié)，保留左結(jié)腸動脈，保留腸系膜下動脈周圍交感神經(jīng)干以及分支。

推薦意見 5：沿著直腸固有筋膜向下以及兩側(cè)分離，向前推頂直腸系膜，保持腹下神經(jīng)前筋膜和左右腹下神經(jīng)以及分支完整，擴大直腸系膜后外側(cè)間隙，不要切斷或者與系膜一起分離HN。在直腸固有筋膜與腹下神經(jīng)前筋膜間的直腸后外側(cè)間隙分離時，切斷走向直腸固有筋膜小的神經(jīng)分支。

推薦意見6：當(dāng)進行直腸系膜后外側(cè)間隙分離時，沿著直腸固有筋膜到腹下神經(jīng)匯入IHP部位，向深部分離時，避免過度牽拉和電凝止血，不要切除盆腔壁層筋膜。

推薦意見 7：沿著直腸固有筋膜與腹下神經(jīng)前筋膜之間分離，擴展直腸后外側(cè)間隙，分離直腸前外側(cè)間隙到IHP前內(nèi)側(cè)，前外側(cè)分離，推開NVB，仔細(xì)分離、切斷IHP內(nèi)側(cè)發(fā)出到直腸的神經(jīng)分支。

推薦意見 8：分離IHP前側(cè)間隙時，需精細(xì)操作并妥善電凝處理所有朝向直腸走行的細(xì)小血管神經(jīng)分支，沿著直腸固有筋膜向內(nèi)前間隙分離，在腹膜返折線部位切開，在Denonvillier’s筋膜后間隙分離直腸，到直腸系膜前外側(cè)，注意NVB走行和上下分布，保留NVB的神經(jīng)和血管，以及分布到Denonvillier’s筋膜上的神經(jīng)叢分支。

推薦意見 9：直腸癌手術(shù)中，需要綜合考慮腫瘤位置、腫瘤分期和分化情況、根部淋巴結(jié)情況、IMA分型、吻合口漏風(fēng)險、術(shù)中評估等因素決定是高位結(jié)扎還是低位結(jié)扎。在進行高位結(jié)扎IMA時，從距離腹主動脈1.5～2cm處進行離斷，以減少對自主神經(jīng)叢的損傷。

推薦意見 10：直腸癌手術(shù)中，從后方向側(cè)方間隙游離時，正確的走行層面應(yīng)該是直腸固有筋膜和腹下神經(jīng)前筋膜之間的直腸后間隙，盡量游離直腸后間隙，從直腸后間隙向外側(cè)延續(xù)游離到側(cè)韌帶部位，可最大限度的保留PSN、HN和IHP。也可以同時分離側(cè)韌帶前間隙，向外側(cè)推開NVB，然后處理側(cè)韌帶。

推薦意見12：直腸前壁腫瘤是否需要切除Denonvillier’s筋膜應(yīng)根據(jù)腫瘤的具體位置、分期和是否侵犯直腸前系膜來決定。對于直腸前壁的T3期及T4期腫瘤，或有證據(jù)證明腫瘤已侵犯Denonvillier’s筋膜時，應(yīng)在Denonvillier’s筋膜前切除腫瘤和部分Denonvillier’s筋膜，以保障腫瘤的根治性切除；而對于非直腸前壁的腫瘤且未侵犯Denonvillier’s筋膜的患者，選擇Denonvillier’s筋膜后方切除平面，可避免對NVB造成損傷，保護術(shù)后排尿功能和性功能。

推薦意見 14：對部分低位直腸癌患者，可選擇ISR手術(shù)，在確保根治性的前提下優(yōu)先部分括約肌切除或適形切除，可降低排尿和性功能障礙發(fā)生率，可提高術(shù)后排便功能。

推薦意見 15：直腸癌TaTME手術(shù)過程，ISR手術(shù)損傷盆底神經(jīng)風(fēng)險增大，影響術(shù)后排尿、性功能及排便功能。切斷平面位于盆底以上，在保護男性患者排尿和性功能具有優(yōu)勢，在女性排尿功能和性功能保護上無顯著差異，但患者術(shù)后的肛門直腸功能更差

推薦意見 16：新輔助治療可以降低局部復(fù)發(fā)率，提高直腸癌保肛手術(shù)率，但可以導(dǎo)致直腸癌術(shù)后排尿功能、性功能和排便功能障礙，影響生活質(zhì)量。

推薦意見 17：有條件的單位中，建議采用達(dá)芬奇機器人或3D腹腔鏡輔助直腸癌TME+保留自主神經(jīng)手術(shù)。盡量使用提高術(shù)中可視性的設(shè)備進行直腸癌根治術(shù)和神經(jīng)保護。

推薦意見 18：建議有條件的單位可考慮術(shù)中電極自主神經(jīng)監(jiān)測，降低盆腔自主神經(jīng)損傷發(fā)生率，術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測可以減少術(shù)后排便、排尿和性功能障礙發(fā)生率。

推薦意見 19：通過電子計算機視覺和神經(jīng)卷積網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)，建立大數(shù)據(jù)學(xué)習(xí)模型，可以于直腸癌TME+保留自主神經(jīng)手術(shù)過程中實時識別自主神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)，并可以進行導(dǎo)航，優(yōu)效性需要多中心隨機對照試驗驗證。

推薦意見 20：直腸癌保肛手術(shù)副交感神經(jīng)和盆腔自主神經(jīng)的損傷是影響LARS的重要因素之一。

推薦意見 21：需要根據(jù)患者情況制定個體化恢復(fù)方案。早期使用西地那非和勃起裝置可能有助于性功能的恢復(fù)。部分患者直腸癌保留神經(jīng)手術(shù)后泌尿功能和性功能障礙可以在術(shù)后1年部分恢復(fù)，可采取心理干預(yù)或等待-觀察策略。肛門功能障礙的恢復(fù)過程較為緩慢，但通過早期飲食指導(dǎo)、盆底康復(fù)訓(xùn)練及藥物治療等綜合干預(yù)措施可有效促進功能恢復(fù)。