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生育力評估問卷調(diào)查

尊敬的先生/女士：

您好！生殖健康是整體健康的關(guān)鍵組成，關(guān)乎每個家庭的幸福。我們希望通過本問卷了解您對生殖健康的需求，對您的生殖健康情況進(jìn)行評估。本問卷自愿填寫，預(yù)計耗時2分鐘，填寫問卷的用戶可享受公立三甲醫(yī)院生殖科主任線上答疑咨詢一次，感謝您的支持與配合！

您的姓名：
您的聯(lián)系方式：
您所在的省份城市與地區(qū):
1. 您的性別:
2. 您的年齡段:
3. 您的月經(jīng)是否正常?（女性作答）
4. 您近1年內(nèi)是否有生育計劃:
5. 您是否有懷孕較困難的情況（備孕半年及以上仍未懷孕）?
6. 您是否有懷孕結(jié)局不好的經(jīng)歷（自然流產(chǎn)、宮外孕、稽留流產(chǎn)、生化妊娠丟失、胎兒發(fā)育異常、新生兒出生缺陷等）?
7. 您的家族中是否有遺傳病史（如地中海貧血、苯丙酮尿癥、血友病等）?
8. 您是否有人工授精或試管嬰兒的計劃?
9. 您是否有性生活障礙（疼痛、勃起障礙、早泄、無法完成陰道射精等）?（男性作答）
10. 除了上述情況，您對生殖健康服務(wù)還有哪些建議或需求，歡迎補充:
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