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學生家庭情況調查
1. 學生姓名
2. 班級
3. 父親名字
4. 父親工作單位
5. 母親名字
6. 母親工作單位
7. 學生是否存在以下情況
各類精神疾病
嚴重心理問題
明顯性格偏差
嚴重網絡成癮
嚴重親子關系不良
休學在家
家庭關系緊張
其他
無
8. 學生是否服用處方藥物
是：請?zhí)顚懱幏剿幟Q
否
9. 簡單描述疾病情況
10. 學生是否有以下基礎疾病？
心血管疾病
呼吸系統疾病
消化系統疾病
內分泌系統疾病
其他嚴重疾病
無
11. 是否為留守兒童？
是：請?zhí)顚懕O(jiān)護人身份和電話
否
12. 學生有無殘疾證？
有
無
13. 殘疾證類型
14. 是否為貧困生？
是
否
15. 是否為單親家庭？
是：請?zhí)顚懕O(jiān)護人身份和電話
否
16. 是否為重組家庭？
是：請?zhí)顚懠彝コ蓡T身份和電話
否
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