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學生家庭情況調查

1. 學生姓名

2. 班級

3. 父親名字

4. 母親名字

5. 學生是否存在以下情況

各類精神疾病嚴重心理問題明顯性格偏差嚴重網絡成癮嚴重親子關系不良休學在家家庭關系緊張其他無

6. 學生是否有以下基礎疾??？

心血管疾病呼吸系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病內分泌系統(tǒng)疾病其他嚴重疾病無

7. 是否為留守兒童？

是：請?zhí)顚懕O(jiān)護人身份和電話否

8. 學生有無殘疾證？

有無

9. 殘疾證類型

10. 是否為貧困生？

是否

11. 是否為單親家庭？

是：請?zhí)顚懕O(jiān)護人身份和電話否

12. 是否為重組家庭？

是：請?zhí)顚懠彝コ蓡T身份和電話否

13. 簡述家庭情況

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