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心理健康預(yù)約登記表
你好!
歡迎你主動邁出尋求幫助的一步,也由衷感謝你給予的信任。為了更精準(zhǔn)地匹配咨詢資源、保障后續(xù)服務(wù)質(zhì)量,煩請你根據(jù)真實情況填寫以下信息。
我們鄭重承諾,你所提供的所有內(nèi)容均將嚴(yán)格遵循心理咨詢保密原則(涉及生命安全等法定例外情況除外),僅用于咨詢預(yù)約與服務(wù)開展。
感謝你的配合!
1. 姓名:
2. 性別:
3. 年齡:
4. 聯(lián)系電話:
5. 緊急聯(lián)系人:
6. 緊急聯(lián)系人關(guān)系:
7. 緊急聯(lián)系人電話:
8. 家庭人口數(shù):
9. 父母婚姻狀況:
良好
一般
離婚
再婚
喪親
10. 家庭居住情況:
與父母同住
與母同住
與父同住
與其他與其他扶養(yǎng)人共同生活,同住人:
其他,請說明
11. 家庭成員情況:
獨生子女
非獨生子女
12. 家庭經(jīng)濟狀況:
富裕
一般
貧困
13. 家庭人際關(guān)系:
和諧
一般
緊張
14. 個人軀體類疾病史:
無
有,疾病診斷:
15. 個人軀體類疾病史:
無
有,具體情況
16. 家族精神類疾病史:
無
有,具體情況
17. 過往重大生活事件:
親友生病
親友亡故
家人失業(yè)
家庭暴力
父母分居
父母離異
學(xué)業(yè)波動
受到學(xué)校處分
人際沖突
校園欺凌
生病
其他
18. 既往輔導(dǎo)經(jīng)歷
無
有,次數(shù)及情況
19. 來訪主題:
自我探索與成長
學(xué)習(xí)問題
人際關(guān)系
學(xué)校生活問題
家庭問題
感情問題
情緒困擾
生理健康狀況
生涯規(guī)劃與未來
心理測驗解釋
性別認(rèn)同/性取向
精神科治療問題
其他:
20. 請根據(jù)近期真實情況選擇,0表示完全沒有,10表示非常高
自評學(xué)業(yè)壓力:
選擇合適分?jǐn)?shù)
自評朋友多少:
選擇合適分?jǐn)?shù)
自評睡眠情況:
選擇合適分?jǐn)?shù)
21. 自我評估(請依照最近兩個星期來(包括今天)所感受的狀況和想法,選擇合適的選項)
我最近會容易悲傷或哭泣
我覺得身體無力
我最近睡眠變少或變多
我最近容易自我批評
我最近對很多事失去興趣
我覺得自己沒有價值
我有自殺念頭
我最近吃的東西變少或變多
我最近變得容易疲倦
我最近常有罪惡感
22. 你來尋求輔導(dǎo)的原因,以及其他你希望心理咨詢師了解到的信息:
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