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云城社區(qū)老年人需求調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的社區(qū)居民：

您好！

我們是云城社區(qū)黨群服務(wù)中心社工，為了了解社區(qū)老年人的服務(wù)需求，打造適合云城社區(qū)老年人服務(wù)項(xiàng)目，以便更好地為社區(qū)老年人提供方便、快捷、高效的服務(wù)，云城社區(qū)黨群服務(wù)中心現(xiàn)對(duì)您開(kāi)展需求調(diào)研，請(qǐng)您根據(jù)自己的實(shí)際情況認(rèn)真填寫(xiě)以下問(wèn)卷。本次問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果將作為完善和改進(jìn)我們服務(wù)的重要參考依據(jù)。我們將對(duì)您的個(gè)人信息做保密處理，請(qǐng)放心填寫(xiě)。

非常感謝您的配合與支持！

云城社區(qū)黨群服務(wù)中心

溫馨提示：請(qǐng)用“√”選出您認(rèn)為最好的答案，若選項(xiàng)中沒(méi)有您的答案，可在“其他”選項(xiàng)后寫(xiě)出。

1 您的性別：

A.男B. 女

2 您的年齡:

A.60≤年齡≤70歲B.71≤年齡≤80歲C.81≤年齡≤90歲D.≥91歲

3 您平時(shí)主要和誰(shuí)聯(lián)系?

A.老伴B.子女C.親戚D.鄰居/朋友E.獨(dú)自居住少聯(lián)系

4 您覺(jué)得您的社交圈怎么樣?

A.非常廣（常和人來(lái)往）B.比較廣C.一般D.比較窄（少來(lái)往）E.非常窄（基本沒(méi)有來(lái)往）

5 您的主要收入來(lái)源經(jīng)濟(jì)（可多選）

A.退休金/養(yǎng)老金B.子女贍養(yǎng)費(fèi)C.房屋租賃/投資收入D.工資/零工收入E.其他:

6 您每月的收入能否覆蓋日常開(kāi)銷(xiāo)（如吃飯、買(mǎi)藥、日常用品等）?

A.完全覆蓋，還有剩余B.基本覆蓋，無(wú)壓力C.基本覆蓋，但偶爾緊張（如遇小額額外支出拮據(jù)）D.不能完全覆蓋，常有缺口（需子女補(bǔ)貼或節(jié)省開(kāi)支）E.嚴(yán)重不足，缺口很大（難以維持基本生活）

7 您在哪方面消費(fèi)最多?

A.飲食B.文化娛樂(lè)消費(fèi)C.醫(yī)護(hù)治療消費(fèi)D.人情往來(lái)E.其他:

8 您覺(jué)得自己目前的身體狀況怎么樣?

A.很好（很少生?。?/label>B.還行（偶爾小毛?。?/label>C.一般（常有不適）D.較差（需要經(jīng)常調(diào)理）E.身體健康非常差

9 你了解高血壓、糖尿病等慢性病嗎?

A.非常了解（知道病因、癥狀、日常注意事項(xiàng)及預(yù)防方法）B.比較了解（知道基本癥狀和簡(jiǎn)單預(yù)防措施）C. 一般了解（只聽(tīng)說(shuō)過(guò)，但具體不清楚）D. 不太了解（偶爾聽(tīng)過(guò)，幾乎沒(méi)概念）E. 完全不了解（沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)）

10 您平時(shí)會(huì)通過(guò)哪些方式維護(hù)健康?（可多選）

A.自己鍛煉身體（如散步、做操）B.購(gòu)買(mǎi)養(yǎng)生服務(wù)（如理療、保健課程）C.使用養(yǎng)生藥物/保健品D.去社康或者醫(yī)院E.沒(méi)特別的方式F.其他:

11 您有參加過(guò)社區(qū)的健康公益活動(dòng)嗎?（如健康講座、免費(fèi)測(cè)血壓等）

A.參加過(guò)B. 沒(méi)參加過(guò)

12 您愿意參與社區(qū)公共事務(wù)嗎?

A.非常愿意B.比較愿意C.一般D.不愿意E.非常不愿意

13 若愿意，您想?yún)⑴c社區(qū)哪類(lèi)公共事務(wù)?（可多選）

A.社區(qū)志愿活動(dòng)（入幫扶老人、環(huán)境整治）B.文化宣傳/娛樂(lè)活動(dòng)（如老齡大學(xué)、節(jié)日演出、科普講座）C.社區(qū)建設(shè)討論（如小區(qū)規(guī)劃、設(shè)施改進(jìn)）D.其他:

14 影響您參與社區(qū)公共事務(wù)的因素:

A.沒(méi)時(shí)間（要照顧家人、做家務(wù)）B.沒(méi)興趣C.沒(méi)有朋友一起參與D.其他:

15 您覺(jué)得社區(qū)需要改進(jìn)那些方面?（可多選）

A.增加綠化、減少噪音B.改善道路、減少擁堵C.增加休閑/鍛煉設(shè)施D.其他:

16 您目前的就業(yè)情況:

A.無(wú)業(yè)B.退休C.工作（請(qǐng)注明工作是: ）

17 您的日常休閑方式有哪些?（可多選）

A.散步、廣場(chǎng)舞等戶(hù)外活動(dòng)B.下棋、打牌、聊天等社交活動(dòng)C.看書(shū)、看電視、做家務(wù)等居家活動(dòng)D.其他:

18 您會(huì)參加社區(qū)開(kāi)展的什么活動(dòng)?（如節(jié)日聚會(huì)、興趣班、講座等）

19 您目前的婚姻狀態(tài)是?

A.未婚B.已婚C.離異D.喪偶

20 您現(xiàn)在和誰(shuí)一起居住?

A.獨(dú)居B.與老伴一起住C.與兒子/女兒一起住D.與老伴、子女一起E.其他:

21 您對(duì)您現(xiàn)在的婚姻家庭滿(mǎn)意嗎?

A.很滿(mǎn)意B.比較滿(mǎn)意C.一般D.比較不滿(mǎn)意E.非常不滿(mǎn)意

22 您有社區(qū)婚姻輔導(dǎo)的需求嗎?

A. 非常需要，希望盡快獲得專(zhuān)業(yè)幫助B. 比較需要，有具體問(wèn)題想咨詢(xún)（如溝通矛盾、代際關(guān)系等）C. 一般，偶爾有困惑，可按需參與相關(guān)活動(dòng)D. 不太需要，目前家庭關(guān)系較和諧E. 完全不需要，不希望涉及此類(lèi)服務(wù)

23 是否有代際矛盾?

A.有B. 沒(méi)有

24 您了解居家安全知識(shí)（如用電、防火、防騙等）嗎?

A. 非常了解，各類(lèi)安全知識(shí)都清楚，能熟練應(yīng)對(duì)B. 比較了解，掌握主要安全常識(shí)（如正確用電、火災(zāi)逃生、識(shí)別詐騙）C. 一般了解，知道部分知識(shí)，但不夠全面（如只懂用電安全，不了解防騙）D. 不太了解，只知道一點(diǎn)點(diǎn)，遇到問(wèn)題常手足無(wú)措E. 完全不了解，幾乎沒(méi)接觸過(guò)這類(lèi)知識(shí)

25 您認(rèn)為住所存在哪些隱患（可多選）

A.電器/電線(xiàn)老化B. 樓梯間燈光暗C. 消防設(shè)施不全D. 雜物多易著火E. 其他:

26.

感謝您的參與，歡迎留下您的聯(lián)系方式，方便我們后期開(kāi)展服務(wù)聯(lián)系您！

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