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光復(fù)道街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心\n居民健康調(diào)查知情同意書

尊敬的居民朋友：
為全面了解轄區(qū)居民健康狀況，落實(shí)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)政策，光復(fù)道街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心將開(kāi)展入戶健康調(diào)查工作?，F(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)告知如下，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀并自愿選擇是否參與：
一、調(diào)查目的
1.建立/更新居民電子健康檔案，為個(gè)性化健康管理提供依據(jù)。
2.評(píng)估轄區(qū)高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病患病率及危險(xiǎn)因素分布。
3.篩查高危人群，提供針對(duì)性健康指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診服務(wù)。
4.促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約，落實(shí)惠民政策。
二、調(diào)查內(nèi)容
1. 姓名：
2. 您的性別：
3. 民族：
請(qǐng)選擇
4. 身份證號(hào)碼：
5. 所在居村：
請(qǐng)選擇
6. 常住類型：
請(qǐng)選擇
7. 聯(lián)系電話：
8. 現(xiàn)住址：
9. 文化程度：
請(qǐng)選擇
10. 職業(yè)：
11. 婚姻狀況：
請(qǐng)選擇
12. 醫(yī)保支付方式：
請(qǐng)選擇
13. 藥物過(guò)敏史：
14. 暴露史：
15. 既往史：
三、您的權(quán)利與義務(wù)
? 權(quán)利：
"1.自愿參與或拒絕調(diào)查，拒絕不影響您享受其他醫(yī)療服務(wù)。
2.隨時(shí)要求中止調(diào)查或撤回部分信息授權(quán)。
3.免費(fèi)獲取個(gè)人健康體檢報(bào)告及健康指導(dǎo)建議。
4.對(duì)調(diào)查過(guò)程或結(jié)果有疑問(wèn)時(shí)，可向本機(jī)構(gòu)投訴（聯(lián)系電話：022-24462083）。"
??義務(wù)：
"1.如實(shí)提供健康相關(guān)信息，配合完成調(diào)查。
2.不得篡改或要求刪除已合法留存的數(shù)據(jù)。"
四、隱私保護(hù)承諾
"1.嚴(yán)格遵守《中華人民共和國(guó)個(gè)人信息保護(hù)法》《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》，信息僅用于公共衛(wèi)生服務(wù)。
2.紙質(zhì)資料密封保存，電子數(shù)據(jù)加密傳輸，未經(jīng)您書面同意不對(duì)外提供（法律法規(guī)另有規(guī)定除外）。
3.調(diào)查結(jié)束后，您可隨時(shí)通過(guò)26498279、24462083查詢個(gè)人健康檔案及簽約狀況。"
六、同意聲明
本人已充分閱讀并理解上述內(nèi)容，自愿參與本次健康調(diào)查，同意本機(jī)構(gòu)采集我的健康信息。     
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