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心理咨詢預(yù)約登記表

航城婦聯(lián)心理咨詢師周一至周五為需要的居民朋友提供心理咨詢服務(wù)，我們將依法對咨詢內(nèi)容以及個人信息進(jìn)行保密，歡迎預(yù)約！
一、基本信息
1. 您的姓名:
2. 您的性別:
3. 您的年齡段:
4. 您的學(xué)歷:（最高學(xué)歷）
5.感情狀態(tài):
6. 請輸入您的手機(jī)號碼:[以便聯(lián)系]
二、咨詢相關(guān)信息
1. 您是否曾經(jīng)接受過心理咨詢?:
2. 您前來咨詢的主要困擾是:
三、心理健康狀況
1 . 情緒狀態(tài):最近一段時間，您最常感受到的情緒有哪些?（可多選）
2. 身體健康:是否有任何正在接受治療的身體疾病或健康狀況，它們是否對您的心理狀態(tài)有所影響?
3.是否接受過精神科相關(guān)的診斷或治療?:
4.是否有過自傷 / 自殺的想法、計劃或行為?:
5.備注（如有，請說明）
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