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“銀齡需求·貼心問(wèn)需”——L社區(qū)老年人服務(wù)需求調(diào)查問(wèn)卷
1、您的年齡：
A.60歲以下
B.60-69歲
C.70-79歲
D.80歲及以上
2、您目前的生活狀態(tài)：
A.獨(dú)居
B.與配偶同住
C.與子女同住
D.在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居住
E.其他（請(qǐng)說(shuō)明）：
3、您的健康狀況：
A.非常好，生活完全自理
B.良好，基本能自理但有一些小毛病
C.較差，需要他人經(jīng)常照料
D.非常差，長(zhǎng)期臥床或需要專(zhuān)業(yè)護(hù)理
4、您是否了解社區(qū)的“時(shí)間儲(chǔ)蓄”互助養(yǎng)老服務(wù)？
A.非常了解
B.了解一些
C.聽(tīng)說(shuō)過(guò)但不清楚
D.完全不知道
5、您目前的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源（可多選）：
A.退休金
B.子女供養(yǎng)
C.政府補(bǔ)助
D.自己勞動(dòng)所得
E.其他（請(qǐng)說(shuō)明）：
6、您是否愿意參與社區(qū)的互助養(yǎng)老活動(dòng)？
A.非常愿意
B.愿意，但要看具體活動(dòng)內(nèi)容
C.不太愿意
D.完全不愿意
7、您在日常生活中遇到的最大困難是什么？（可多選）
A.健康管理（如慢性病用藥提醒、定期體檢不便）
B.就醫(yī)陪護(hù)（如看病掛號(hào)、檢查陪同、取藥困難）
C.家務(wù)勞動(dòng)（如打掃衛(wèi)生、洗衣做飯、整理房間吃力）
D.日常購(gòu)物（如采購(gòu)米面油等重物、購(gòu)買(mǎi)藥品不便）
E.出行不便（如上下樓梯、小區(qū)內(nèi)活動(dòng)、外出辦事困難）
F.情感交流（如缺乏陪伴、無(wú)人聊天解悶）
G.其他（請(qǐng)說(shuō)明）：
8、您當(dāng)前最需要社區(qū)提供的養(yǎng)老服務(wù)類(lèi)型是（可多選）？
A.生活照料（如定期送餐、上門(mén)保潔、代購(gòu)物品）
B.健康服務(wù)（如上門(mén)問(wèn)診、慢性病管理、康復(fù)指導(dǎo)）
C.文化娛樂(lè)（如老年手工課、書(shū)法班、集體出游）
D.情感陪伴（如專(zhuān)人聊天、讀報(bào)、心理疏導(dǎo)）
E.就醫(yī)協(xié)助（如陪同看病、取藥）
F.其他（請(qǐng)注明：）
9、您平時(shí)主要通過(guò)哪些途徑獲取社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)信息（如活動(dòng)通知、服務(wù)介紹等）？（可多選）
A.社區(qū)網(wǎng)格員上門(mén)
B.社區(qū)微信群
C.社區(qū)公告欄
D.鄰里朋友轉(zhuǎn)告
E.老年活動(dòng)室工作人員告知
F.其他（請(qǐng)說(shuō)明）：
10、您對(duì)社區(qū)目前已有的養(yǎng)老服務(wù)（如社區(qū)食堂、老年活動(dòng)室、健康講座等）的整體滿意度如何？
A.非常滿意
B.比較滿意
C.不太滿意
D非常不滿意
F.未體驗(yàn)過(guò)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)
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