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老年人社會參與及生活滿意度調(diào)查
第一部分:基礎信息
1. 您的性別:
男
女
2. 您的實際年齡
56-60
61-65
66-70
71-75
76-80
81-85
85-90
91及以上
3. 您的文化程度:
小學及以下
初中
高中 / 中專
大專及以上
4. 您目前的婚姻狀況:
已婚(與配偶同?。?/label>
喪偶
離異
未婚
5. 您家庭月均總收入(稅后):
3000 元及以下
3001-5000 元
5001-8000 元
8001 元及以上
6. 您目前同住的家庭成員有多少人(含您自己):
1 人
2 人
3-4 人
5 人及以上
7. 您在本社區(qū)居住了多少年:
1 年及以下
2-5 年
6-10 年
11 年及以上
8. 您從家中出行時,單趟需要上下行總樓層的數(shù)量及方式:
1-2層,有電梯
1-2層,無電梯
3-4層,有電梯
3-4層,無電梯
5-6層,有電梯
5-6層,無電梯
7-8層,有電梯
7-8層,無電梯
9-10層,有電梯
9-10層,無電梯
11層及以上,有電梯
11層及以上,無電梯
9. 您的自評健康狀況(整體感受):
很差
較差
一般
較好
很好
10. 您是否患有慢性疾?。啥噙x):
無
高血壓
糖尿病
心臟病
關節(jié)疾病
其他
第二部分:外出情況
1. 過去一個月,您平均每周外出的次數(shù):
0 次
1-2 次
3-4 次
5-6 次
7 次及以上
2. 過去一個月,您每次外出平均停留的時間:
30 分鐘內(nèi)
31-60 分鐘
1-2 小時
2-3 小時
3 小時以上
3. 您外出的主要目的(可多選):
購物(買菜、買日用品)
社交(找朋友聊天、參加社區(qū)活動)
鍛煉(散步、打太極等)
就醫(yī)/取藥
其他
4. 您外出時是否需要他人(家人、朋友等)陪同:
每次都需要
大部分時候需要
偶爾需要
幾乎不需要
完全不需要
第三部分:其他情況
(一)出行意愿
1. 我愿意主動安排外出活動(如找朋友玩、去超市)
完全不符合
不太符合
一般
比較符合
完全符合
2. 即使外出需要多走幾步路,我也想出去
完全不符合
不太符合
一般
比較符合
完全符合
3. 我覺得“出門”是一件讓人開心的事
完全不符合
不太符合
一般
比較符合
完全符合
4. 只要身體允許,我就想多出去看看
完全不符合
不太符合
一般
比較符合
完全符合
(二)社會支持水平
1. 當我想外出但有困難時(如提東西),能找到人幫忙
完全不符合
不太符合
一般
比較符合
完全符合
2. 我有可以隨時聊天的家人或朋友
完全不符合
不太符合
一般
比較符合
完全符合
3. 社區(qū)里有針對老人的活動(如廣場舞、手工課),我想?yún)⒓泳湍軈⒓?/legend>
完全不符合
不太符合
一般
比較符合
完全符合
4. 遇到不開心的事時,有人愿意聽我傾訴
完全不符合
不太符合
一般
比較符合
完全符合
第四部分:心理情況
1. 您對生活基本上滿意嗎?
是
否
2. 您是否已放棄了許多活動和興趣愛好?
是
否
3. 您是否覺得自己生活不夠充實?
是
否
4. 您是否常常感到心煩?
是
否
5. 您是否大部分時間精力充沛?
是
否
6. 您是否擔心有不好的事情發(fā)生在自己身上?
是
否
7. 您是否大部分時間感到快樂?
是
否
8. 您是否常常感到無依無靠?
是
否
9. 您是否寧愿在家,也不愿去做自己不太熟悉的事情?
是
否
10, 您是否覺得自己的記憶力要比其他老人差?
是
否
11. 您是否認為活到現(xiàn)在真是太好了?
是
否
12. 您是否覺得自己很沒用?
是
否
13. 您是否感到精力充沛?
是
否
14. 您是否覺得自己的處境沒有希望?
是
否
15. 您是否覺得多數(shù)人比自己富?
是
否
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