萬(wàn)江白玉蘭心理咨詢預(yù)約登記表2025年（第九期）

此預(yù)約登記問(wèn)卷主要對(duì)象為有需要的婦女、兒童及家庭，預(yù)約報(bào)名2025年9月20日上午9:00-12:00心理專家的咨詢工作，請(qǐng)以真實(shí)情況填寫，感謝你的配合！

1. 基本信息

姓名：
年齡：
聯(lián)系方式：
緊急聯(lián)系人/監(jiān)護(hù)人姓名：
緊急聯(lián)系人/監(jiān)護(hù)人電話號(hào)碼：
現(xiàn)住址（XX社區(qū)）：

2. 您的性別：

女男

3. 您是否屬于女性重點(diǎn)人群？【最少選擇1項(xiàng)】

女服刑人員（社區(qū)矯正人員）女戒毒人員（戒毒涉毒人員）已經(jīng)進(jìn)行評(píng)殘并有殘疾評(píng)級(jí)（請(qǐng)備注：精神殘疾，一級(jí)））有精神類藥物服藥史（請(qǐng)備注治療醫(yī)院及服藥年限））都不是

4. 婚姻狀況：

未婚戀愛(ài)中已婚分居離異喪偶再婚其他

5. 預(yù)約時(shí)間：

請(qǐng)選擇

6. 首次預(yù)約

是否

7. 咨詢形式

個(gè)人咨詢親子咨詢（家長(zhǎng)攜同孩子）夫妻咨詢（夫妻雙方）家庭咨詢（整個(gè)家庭）

8. 您想要咨詢的問(wèn)題是：

學(xué)習(xí)和工作的問(wèn)題婚姻/戀愛(ài)問(wèn)題自我發(fā)展情緒疏導(dǎo)人際關(guān)系家庭問(wèn)題親子教育其他

9. 你之前是否到正規(guī)醫(yī)院就診？醫(yī)生的診斷是？你怎么樣看待這個(gè)診斷？醫(yī)生有沒(méi)有開過(guò)相關(guān)的藥物？你覺(jué)得這些藥物的療效如何？

10. 你之前是否有接受過(guò)心理咨詢？心理咨詢師給你的幫助是什么？你對(duì)上一位的心理咨詢師的感受是、你再上一段心理咨詢的收獲是什么？（請(qǐng)大致概述）

11. 心理困擾（請(qǐng)大致概述你的心理困擾：因?yàn)槭裁词拢那槿绾?？與你的成長(zhǎng)經(jīng)歷，跟你的家庭環(huán)境、目前的生活、工作環(huán)境、人際關(guān)系有怎樣的關(guān)系？）

12. 影響：（目前的心理困擾對(duì)你的生活、工作、學(xué)習(xí)或者情緒狀態(tài)的影響）

13. 你嘗試過(guò)怎樣的解決這些困擾的方法？如閱讀、看書、求助朋友等（簡(jiǎn)要說(shuō)說(shuō)你為改善問(wèn)題做過(guò)的努力）

14. 咨詢期待（期望心理咨詢?cè)谀男┓矫鎺偷侥?？?/legend>

更多問(wèn)卷復(fù)制此問(wèn)卷

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