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心理咨詢預(yù)約登記表

一、基本信息

1. 您的姓名（可填寫昵稱）:[單行填空]

2. 您的性別:

男女其他

3. 您的年齡段:

18歲以下18-25歲26-30歲31-40歲41-50歲51-60歲60歲以上

4. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼:[單行填空]

5. 請(qǐng)輸入您的郵箱:[單行填空]（選填）

6. 緊急聯(lián)系人姓名:[單行填空]

7. 緊急聯(lián)系人與您的關(guān)系:[單行填空]

8. 緊急聯(lián)系人電話:[單行填空]

9. 您目前從事的職業(yè):[單行填空]

10. 您的學(xué)歷:（最高學(xué)歷）

初中及以下高中/中專大學(xué)?？?/label>大學(xué)本科研究生及以上

11.感情狀態(tài):

單身戀愛(ài)中已婚離異

12.是否有孩子:

是（請(qǐng)注明孩子的數(shù)量）否

二、咨詢相關(guān)信息

1. 您是否曾經(jīng)接受過(guò)心理咨詢?:

是（請(qǐng)注明咨詢的時(shí)間、次數(shù)及原因）否

2. 咨詢期望:簡(jiǎn)要描述您希望通過(guò)心理咨詢達(dá)到的目標(biāo)[多行填空]

3. 咨詢動(dòng)機(jī):請(qǐng)簡(jiǎn)述是什么促使您決定尋求心理咨詢的幫助?[多行填空]

4. 您前來(lái)咨詢的主要困擾是:

情緒困擾（如焦慮、抑郁、憤怒等）人際關(guān)系問(wèn)題（家庭、朋友、同事等）學(xué)業(yè)問(wèn)題職業(yè)發(fā)展問(wèn)題戀愛(ài)婚姻問(wèn)題親子教育問(wèn)題個(gè)人成長(zhǎng)與自我探索其他（請(qǐng)注明）

三、心理健康狀況

1 . 情緒狀態(tài):最近一段時(shí)間，您最常感受到的情緒有哪些?（可多選）

焦慮抑郁憤怒孤獨(dú)平靜其他（請(qǐng)注明）

2. 身體健康:是否有任何正在接受治療的身體疾病或健康狀況，它們是否對(duì)您的心理狀態(tài)有所影響?

是（請(qǐng)注明具體疾病及影響）否

3.是否接受過(guò)精神科相關(guān)的診斷或治療?:

是（請(qǐng)注明診斷或治療內(nèi)容）否

4.是否有過(guò)自傷 / 自殺的想法、計(jì)劃或行為?:

否有想法，無(wú)計(jì)劃無(wú)行為有想法，有計(jì)劃無(wú)行為有想法，有計(jì)劃有行為

5. 家族類精神疾病史:[多行填空]

是（如果有，請(qǐng)說(shuō)明關(guān)系和診斷結(jié)果）否

四、其他信息

1. 目前居住城市:[單行填空]

2. 期望的咨詢時(shí)間（盡可能多提供一些時(shí)段）:[單行填空]

3. 期望的咨詢地點(diǎn):[單行填空]

4. 期望的咨詢方式:

面詢視頻

5.如有其他需要咨詢師了解的信息或特別要求，請(qǐng)?jiān)诖颂幾⒚?。[多行填空]

6.期望的電話溝通時(shí)間（盡可能多提供一些時(shí)段）:[單行填空]

更多問(wèn)卷復(fù)制此問(wèn)卷

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