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學生家庭經(jīng)濟困難情況調(diào)查問卷
親愛的同學，為了更準確地了解你的家庭經(jīng)濟狀況，以便為你提供更合適的幫助和支持，請你認真填寫以下問卷。你的回答將嚴格保密，請放心作答。
1. 你的姓名是
2. 你的家庭結(jié)構(gòu)是：
A. 單親家庭，監(jiān)護人為父親
B. 單親家庭，監(jiān)護人為母親
C. 單親家庭，監(jiān)護人為祖（外）父母
D. 單親家庭，監(jiān)護人為其他人
E. 雙親家庭
F. 其他（請注明）______
3. 若為單親家庭，監(jiān)護人的情況是：
A. 年邁體弱無勞動能力（60 歲以上）
B. 殘疾（5 級以上）
C. 患有重大疾?。▏乙?guī)定的 28 種）
D. 務農(nóng)
E. 無固定收入（零散務工人員、街巷擺攤營業(yè)者等）
F. 其他（請注明）______
4. 若為雙親家庭，雙親的情況是
A. 雙親均年邁體弱無勞動能力（60 歲以上）
B. 雙親有一方殘疾（5 級以上）
C. 雙親有一方患有重大疾?。▏乙?guī)定的 28 種）
D. 雙親殘疾（5 級以上）
E. 雙親患有重大疾病（國家規(guī)定的 28 種）
F. 雙親一方無固定收入（零散務工人員、街巷擺攤營業(yè)者等）
G. 雙親沒有固定收入（零散務工人員、街巷擺攤營業(yè)者等）
H. 雙親務農(nóng) / 打工（特指居住在農(nóng)村的家庭）
I. 其他（請注明）______
5. 你的家庭子女上學情況是
A. 除本人外家庭中還有 2 個或以上子女上學
B. 除本人外家庭中還有 1 個子女上學
C. 其他子女中有殘疾（5 級以上）
D. 其他子女中有重大疾?。▏乙?guī)定的 28 種）
E. 無其他子女上學情況
6. 你的家庭贍養(yǎng)老人情況是
A. 贍養(yǎng)一位老人（共同居住老人）
B. 贍養(yǎng)兩位老人
C. 贍養(yǎng)三位老人及以上
D. 無贍養(yǎng)老人情況
7. 你的身體健康情況是
A. 患有慢性疾病，需長期服藥（需有醫(yī)院診斷說明）
B. 身體殘疾
C. 患有精神疾病
D. 身體健康
8. 你家庭的年人均收入（含子女和贍養(yǎng)的老人）是
A. 5 千元及以下
B. 5 千 - 1 萬元
C. 1 - 2 萬元
D. 2 - 3 萬元
E. 3 萬元以上
9. 你的家庭所在地是
A. 一線城市（北上廣深）
B. 省會城市、副省級城市
C. 普通城市
D. 縣級市、縣區(qū)
E. 鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村
F. 西部經(jīng)濟落后地區(qū)（西藏、新疆、青海、甘肅、寧夏）
G. 山區(qū)（云南、貴州、四川的一些山區(qū)）
H. 其他（請注明）______
10. 你的家庭是否遭受過重大災害（地震、洪澇等自然災害和火災、車禍等突發(fā)意外事件導致家庭經(jīng)濟困難）
A. 是（請注明時間和災害類型）______
B. 否
11. 你是否屬于以下特殊群體
A. 脫貧家庭 (原建檔立卡)
B. 烈士子女
C. 孤兒
D. 低保戶
E. 都不屬于
12. 你使用電子產(chǎn)品的情況是
A. 使用手機為 1000 元以下（他人贈予的要計算市場價）
B. 使用手機為 1 - 2 千元
C. 使用手機為 2 - 3 千元
D. 使用手機為 3 千元以上
E. 未使用筆記本電腦
F. 其他（請注明）______
13. 軍訓期間（15 天）食堂消費記錄情況
A. 總消費不足 210 元（15 天食堂檔口消費需大于 30 次）
B. 總消費為 210 - 250 元
C. 總消費為 251 - 300 元
D. 總消費為 301 - 350 元
E. 其他（請注明）______
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