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《學生家庭經(jīng)濟困難情況調(diào)查問卷》
1. 你的家庭結(jié)構(gòu)是
A. 單親家庭，監(jiān)護人為父親
B. 單親家庭，監(jiān)護人為母親
C. 單親家庭，監(jiān)護人為祖（外）父母
D. 單親家庭，監(jiān)護人為其他人
E. 雙親家庭
F. 其他（請注明）______
2. 若為單親家庭，監(jiān)護人的情況是：（可多選）
A. 年邁體弱無勞動能力（60 歲以上）
B. 殘疾（5 級以上）
C. 患有重大疾?。▏乙?guī)定的 28 種）
D. 務農(nóng)
E. 無固定收入（零散務工人員、街巷擺攤營業(yè)者等）
F. 其他（請注明）______
3. 若為雙親家庭，雙親的情況是：（可多選）
A. 雙親均年邁體弱無勞動能力（60 歲以上）
B. 雙親有一方殘疾（5 級以上）
C. 雙親有一方患有重大疾?。▏乙?guī)定的 28 種）
D. 雙親殘疾（5 級以上）
E. 雙親患有重大疾?。▏乙?guī)定的 28 種）
F. 雙親一方無固定收入（零散務工人員、街巷擺攤營業(yè)者等）
G. 雙親沒有固定收入（零散務工人員、街巷擺攤營業(yè)者等）
H. 雙親務農(nóng) / 打工（特指居住在農(nóng)村的家庭）
I. 其他（請注明）______
4. 你的家庭子女上學情況是
A. 除本人外家庭中還有 2 個或以上子女上學
B. 除本人外家庭中還有 1 個子女上學
C. 其他子女中有殘疾（5 級以上）
D. 其他子女中有重大疾病（國家規(guī)定的 28 種）
E. 無其他子女上學情況
5. 你的家庭贍養(yǎng)老人情況是
A. 贍養(yǎng)一位老人（共同居住老人）
B. 贍養(yǎng)兩位老人
C. 贍養(yǎng)三位老人及以上
D. 無贍養(yǎng)老人情況
6. 你的身體健康情況是
A. 患有慢性疾病，需長期服藥（需有醫(yī)院診斷說明）
B. 身體殘疾
C. 患有精神疾病
D. 身體健康
7. 你家庭的年人均收入（含子女和贍養(yǎng)的老人）是
A. 5 千元及以下
B. 5 千 - 1 萬元
C. 1 - 2 萬元
D. 2 - 3 萬元
E. 3 萬元以上
8. 你的家庭所在地是
A. 一線城市（北上廣深）
B. 省會城市、副省級城市
C. 普通城市
D. 縣級市、縣區(qū)
E. 鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村
F. 西部經(jīng)濟落后地區(qū)（西藏、新疆、青海、甘肅、寧夏）
G. 山區(qū)（云南、貴州、四川的一些山區(qū)）
H. 其他（請注明）______
9. 你的家庭是否遭受過重大災害（地震、洪澇等自然災害和火災、車禍等突發(fā)意外事件導致家庭經(jīng)濟困難）
A. 是（請注明時間和災害類型）______
B. 否
10. 你是否屬于以下特殊群體（可多選）
A. 脫貧家庭 (原建檔立卡)
B. 烈士子女
C. 孤兒
D. 低保戶
E. 都不屬于
11. 軍訓期間（15 天）食堂消費記錄情況
A. 總消費不足 210 元（15 天食堂檔口消費需大于 30 次）
B. 總消費為 210 - 250 元
C. 總消費為 251 - 300 元
D. 總消費為 301 - 350 元
E. 其他（請注明）______
12. 你使用電子產(chǎn)品的情況是
A. 使用手機為 1000 元以下（他人贈予的要計算市場價）
B. 使用手機為 1 - 2 千元
C. 使用手機為 2 - 3 千元
D. 使用手機為 3 千元以上
E. 未使用筆記本電腦
F. 其他（請注明）______
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