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志愿者基本健康信息與飲食習(xí)慣問卷調(diào)查

1. 姓名：
2. 您的性別：
3. 年齡:
4. 身高 (cm):
5. 體重（kg）:
6. 您是否曾被醫(yī)生診斷患有任何胃腸道慢性疾?。浚ㄈ纾貉装Y性腸病IBD、腸易激綜合征IBS、胃潰瘍、克羅恩病、慢性腹瀉或便秘等） 
7. 您是否患有代謝性或免疫系統(tǒng)疾?。浚ㄈ纾篒型或II型糖尿病、甲狀腺功能異常、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）
8. 您是否已知對任何食物（如牛奶、海鮮、堅果等）或藥物（如抗生素）有過敏史？ 
9. 2.7【非常重要】您在過去3個月內(nèi)是否服用過以下藥物？
 a)抗生素 
 b)質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）或H2受體阻滯劑（如法莫替?。?/div>
 c )任何形式的益生菌、益生元補充劑
10. 您是否吸煙?
11. 您是否經(jīng)常飲酒?(＞1次/周)
12. 您的飲食類型最符合以下哪一項?
13. 請評估您對以下食物種類的攝入頻率:
富含膳食纖維的食物(如全谷物，燕麥，紅薯)
14. 請評估您對以下食物種類的攝入頻率:
發(fā)酵食品(如酸奶，乳酸菌飲料，奶酪，泡菜，納豆)
15. 請評估您對以下食物種類的攝入頻率:
蔬菜水果
16. 請評估您對以下食物種類的攝入頻率:
高糖高脂食物(如含糖飲料，蛋糕，油炸食品)
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