藍(lán)溪鎮(zhèn)留守兒童需求調(diào)查問(wèn)卷

親愛(ài)的小朋友：

你好！我是上杭縣上善社會(huì)工作服務(wù)中心的社工，想了解你平時(shí)的生活、學(xué)習(xí)和興趣愛(ài)好，這樣才能更好地幫到你。問(wèn)卷里的問(wèn)題沒(méi)有對(duì)錯(cuò)，你只需把真實(shí)想法和情況告訴我們，所有信息都會(huì)保密哦！感謝你的配合！

一、基礎(chǔ)信息?

1.你的性別是??

A.男B.女?

2.你今年幾歲??

A.6歲以下（幼兒園）B.6-9歲（小學(xué)1-3年級(jí)）C.10-12歲（小學(xué)4-6年級(jí)）D.13-15歲（初中1-3年級(jí)）E.16-18歲（高中1-3年級(jí)）

3.爸爸媽媽是出去打工了嗎??

A.爸爸出去打工，媽媽在家（媽媽無(wú)監(jiān)護(hù)能力）B.媽媽出去打工，爸爸在家（爸爸無(wú)監(jiān)護(hù)能力）C.都外出打工

4.他們多久回家一次呀?

A.不定期B.一個(gè)月內(nèi)C.半年內(nèi)D.一年內(nèi)E.一年以上

5.現(xiàn)在主要是誰(shuí)照顧你呀??

A.爺爺/奶奶/外公/外婆B.叔叔/阿姨/舅舅/舅媽等親戚C.鄰居D.我自己照顧自己（僅 16歲以上可選）E.其他______?

6.你和外出打工的父母平時(shí)怎么聯(lián)系呀?多久聯(lián)系一次??

A. 打電話，每天1次B. 視頻聊天，每周2-3次C.發(fā)消息，每周1次D. 很少聯(lián)系，每月1-2次E.幾乎不聯(lián)系F.其他______?

7.想父母的時(shí)候，你會(huì)怎么做呀?（可多選）?

A.給他們打電話/發(fā)消息B.跟照顧我的人說(shuō)C.自己偷偷哭D.做喜歡的事轉(zhuǎn)移注意力E.其他______?

二、鄰里結(jié)對(duì)支持情況?

8.你和鄰居家的人平時(shí)會(huì)互相幫忙、一起玩嗎??

A.經(jīng)常會(huì)（比如鄰居幫我接放學(xué)、我去鄰居家吃飯）B.偶爾會(huì)（比如過(guò)節(jié)互相送東西、遇到困難找鄰居幫忙）C.很少會(huì)（只在門口碰到時(shí)打招呼）D.不會(huì)（和鄰居不怎么說(shuō)話）

9.有沒(méi)有固定的鄰居叔叔阿姨或哥哥姐姐，經(jīng)常關(guān)心你、幫你輔導(dǎo)作業(yè)呀??

A.有，他們大概_(tái)_____（比如每周來(lái)2次、每月來(lái)1次）會(huì)幫我B.沒(méi)有，但我希望有這樣的鄰居幫我C.沒(méi)有，我不需要?

10.要是鄰居幫你，你有沒(méi)有擔(dān)心的事呀?（可多選）?

A. 鄰居沒(méi)時(shí)間幫我B. 鄰居幫我的不是我需要的C. 我跟鄰居不熟，不好意思跟他們說(shuō)話D. 沒(méi)有擔(dān)心的事E. 其他______?

三、作業(yè)輔導(dǎo)需求與現(xiàn)狀?

11.你平時(shí)寫作業(yè)怎么樣呀??

A.自己能寫完，而且大部分都對(duì)B.自己能寫完，但好多題目會(huì)錯(cuò)C.得有人提醒我，我才會(huì)寫作業(yè)D.經(jīng)常不想寫，寫不完?

12.有人幫你輔導(dǎo)作業(yè)嗎?（如果有人輔導(dǎo)，第13題不需填寫）

A.有，爺爺/奶奶等照顧我的人會(huì)幫我B.有，學(xué)校老師放學(xué)以后幫我C.有，親戚或鄰居幫我D.沒(méi)有，沒(méi)人幫我輔導(dǎo)E.有去外面的輔導(dǎo)班（比如公益的、花錢的）?

13.如果沒(méi)人幫你輔導(dǎo)作業(yè)，是因?yàn)槭裁囱?（可多選）

A.照顧我的人不認(rèn)識(shí)字，不會(huì)教我B.找不到會(huì)教我的人C.家里沒(méi)錢，報(bào)不起輔導(dǎo)班D.其他______?

四、興趣發(fā)展與需求?

14.你平時(shí)有沒(méi)有特別喜歡做的事，比如畫畫、唱歌呀??

A.有，我喜歡______（比如畫畫、打球、看書、折紙）B.沒(méi)有，但我想試試做一些事C. 沒(méi)有，也不想試?

15.如果你想試試做一些喜歡的事，你想試什么呀?（可多選）?

A.藝術(shù)類（比如畫畫、寫毛筆字、唱歌、跳舞）B.體育類（比如打籃球、踢足球、跳繩、跑步）C.文學(xué)類（比如看故事書、寫小故事、講故事）D.手工類（比如折紙、做陶藝、拼積木）E.科技類（比如玩機(jī)器人、做小實(shí)驗(yàn)）F. 其他______?

16.為什么沒(méi)做成這些喜歡的事呀?（可多選）?

A.沒(méi)人教我怎么做B.沒(méi)有工具（比如沒(méi)有畫筆、籃球、故事書）C.要幫家里做家務(wù)，或者作業(yè)太多，沒(méi)時(shí)間D.家里沒(méi)錢買需要的東西E.其他______?

17.你想不想有人幫你實(shí)現(xiàn)這些興趣呀?比如有人教你，或者給你買需要的東西。?

A.特別想B.想C.無(wú)所謂D.不想?

18.如果有人幫你培養(yǎng)興趣，你更喜歡哪種方式呀??

A.村里組織小朋友一起學(xué)（比如一起上畫畫課）B.在線上跟老師學(xué)（比如看直播畫畫）C. 有志愿者哥哥姐姐上門教我D.給我工具，我自己試著做E. 其他______?

五、其他建議與需求?

19.除了上面說(shuō)的，你還有什么想讓我們幫你的，或者有什么好想法，都可以寫在這里哦！

A.有B.無(wú)

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