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基于不同程度的卵巢功能下降患者的中醫(yī)分型調(diào)查(患者)
1.本問(wèn)卷僅用于學(xué)術(shù)研究,匿名填寫,所有信息嚴(yán)格保密!
2.請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況按題目要求完整勾選或填寫,感謝您的參與與配合!
個(gè)人信息
1. 您的年齡段是?
18-22
23-25
26-28
29-35
36-40
2. 您目前的婚姻狀況是?
已婚
未婚
離異/喪偶
其他
3. 您的最高教育程度是?
初中及以下
高中/中專
本科/大專
碩士研究生及以上
4. 您目前(或曾經(jīng))主要從事職業(yè)的性質(zhì)是?
體力勞動(dòng)為主
腦力勞動(dòng)為主
5. 按照體力勞動(dòng)等級(jí)分類(方便請(qǐng)具體寫出)
1級(jí)輕勞動(dòng):坐姿、手工作業(yè)或腿部輕度活動(dòng),如打字、縫紉、腳踏開(kāi)關(guān)等,精神較輕松,有定時(shí)休息
2級(jí)中等勞動(dòng):手與臂持續(xù)動(dòng)作(如木工、金工等),臂與腿的動(dòng)作(如長(zhǎng)途駕駛、運(yùn)輸?shù)龋?,有一定緊張感,一段時(shí)間就需要休息
3級(jí)重勞動(dòng):臂與軀干負(fù)荷工作(如搬運(yùn)重物、鏟土等),有持續(xù)明顯的緊張感,很快就需要休息
4級(jí)極重勞動(dòng):大強(qiáng)度挖掘、搬運(yùn)等,或快到極限節(jié)律的極強(qiáng)活動(dòng),精神高度緊張,非常短時(shí)間就需要休息
6. 按照腦力勞動(dòng)分類(方便請(qǐng)具體寫出)
知識(shí)密集型(金融投資、教育學(xué)術(shù)、專業(yè)服務(wù)、創(chuàng)意傳媒等)
技術(shù)密集型(科技與信息技術(shù)、醫(yī)療與衛(wèi)生健康等)
7.
您首次發(fā)現(xiàn)月經(jīng)異常(包括但不限于月經(jīng)時(shí)間提前或推遲、月經(jīng)量過(guò)多或多少、月經(jīng)有明顯的血塊、閉經(jīng)等)的年齡是在多少歲?
18-25
26-30
31-35
36-40
8.
您被確診為卵巢功能下降(早衰或功能不全)的年齡是多少歲?
18-25
26-30
31-35
36-39
40
9. 您選擇中醫(yī)治療卵巢功能下降或卵巢早衰或月經(jīng)不調(diào)的原因是?
西醫(yī)治療效果有限或效果不佳
認(rèn)同中醫(yī)理念
中醫(yī)藥治療效果副作用小、抗藥性低
朋友/家人/醫(yī)生推薦
其他
分型辨治
10. 您的中醫(yī)體質(zhì)分型是(請(qǐng)先完成下文的中醫(yī)體質(zhì)自測(cè)表,兼夾多種體質(zhì)請(qǐng)務(wù)必具體寫出!?。。?/legend>
陽(yáng)虛質(zhì)
氣郁質(zhì)
痰濕質(zhì)
陰虛質(zhì)
兼夾兩種或以上體質(zhì)(如陽(yáng)虛氣郁質(zhì))(請(qǐng)具體寫出)
平和質(zhì)
其他
中醫(yī)九種體質(zhì)自測(cè)簡(jiǎn)表(請(qǐng)記錄下每組的自我評(píng)分?jǐn)?shù)字用于計(jì)算)
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):
1分:基本沒(méi)有(或完全不符合)
2分:很少有一點(diǎn)(偶爾,輕微)
3分:有時(shí)會(huì)有(中度)
4分:經(jīng)常如此(比較明顯)
5分:總是這樣(非常嚴(yán)重、持續(xù))
請(qǐng)您根據(jù)近一年來(lái)的感受評(píng)分:
【重點(diǎn)評(píng)估組】(每組5題)
A. 陽(yáng)虛質(zhì)
您比一般人更容易怕冷,手腳冰涼不溫。
您經(jīng)常感到精神不振,精力不足,容易疲勞。
您胃脘部、背部或腰膝部容易感到怕冷,喜歡溫?zé)岬臇|西。
您性欲減退,或?qū)π陨罡械嚼涞?br>您夜尿次數(shù)多,或小便清長(zhǎng)。
B. 陰虛質(zhì)
您感到手心、腳心容易發(fā)熱,或身體面部有發(fā)熱感。
您感到口咽干燥,總想喝涼水或冷飲。
您的皮膚或眼睛容易感到干燥澀滯。
您容易在夜間出汗、醒來(lái)汗止(盜汗)。
您容易便秘,或大便干燥成粒。
G. 氣郁質(zhì)
您感到情緒低沉,精神緊張、焦慮不安,或多愁善感。
您感到乳房及兩脅部(肋骨下緣)有脹痛感,尤其在情緒波動(dòng)時(shí)。
您經(jīng)常無(wú)緣無(wú)故地嘆氣,嘆出氣后覺(jué)得舒服。
您感到喉嚨里好像有東西堵著(梅核氣),咳之不出,咽之不下。
您睡眠質(zhì)量不佳,入睡困難或多夢(mèng)易醒。
D. 痰濕質(zhì)
您感到腹部肥滿松軟。
您臉上油脂分泌較多,或頭發(fā)容易出油。
您喉嚨里總好像有痰堵著,不爽利。
您容易感到身體沉重不輕松,或有困倦思睡的感覺(jué)。
您口中常有黏膩感,或舌苔厚膩。
【常規(guī)篩查組】(每組3題)
C. 氣虛質(zhì)
您容易感到疲勞,說(shuō)話聲音低弱無(wú)力?
您稍微活動(dòng)一下就容易出虛汗?
您容易感冒,尤其是季節(jié)變換的時(shí)候?
E. 濕熱質(zhì)
您面部或鼻部有油膩感,易生粉刺、痤瘡?
您感到口苦或嘴里有異味?
您的大便容易粘滯不爽,粘馬桶?
F. 血瘀質(zhì)
您的皮膚在不知不覺(jué)中出現(xiàn)青紫瘀斑?
您面色晦暗,或容易出現(xiàn)褐斑、黑眼圈?
您身體某些部位會(huì)感到莫名的刺痛?
H. 特稟質(zhì)
您沒(méi)有感冒時(shí)也會(huì)打噴嚏、鼻塞、流鼻涕?
您的皮膚容易因過(guò)敏出現(xiàn)蕁麻疹、風(fēng)團(tuán)?
您對(duì)藥物、食物、花粉等容易過(guò)敏?
I. 平和質(zhì)
您精力充沛,不易感到疲勞?
您睡眠安穩(wěn),胃口好,大小便正常?
您適應(yīng)自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境的變化?
患者生活習(xí)慣
11. 以下選項(xiàng)和您平常的情志(情緒)最貼切的有哪些
情緒整體比較平和穩(wěn)定,稍有波動(dòng),能夠產(chǎn)生積極的反應(yīng)
思慮事情過(guò)多或長(zhǎng)期反復(fù)思考,事事都要過(guò)問(wèn),疲憊不堪
情緒抑郁,心情低落或難過(guò),自我感覺(jué)孤獨(dú)無(wú)助
急躁易怒,稍有不順就大發(fā)雷霆或起急冒火
精神高度緊繃,容易受到驚嚇,感覺(jué)空虛惶恐
情緒波動(dòng)極大,陰晴不定大起大落,讓人捉摸不透
對(duì)周遭事物和生活等無(wú)情緒任何反應(yīng),對(duì)任何事情提不起興趣
12. 您最近幾年的工作強(qiáng)度如何?是否有足夠的休息放松?
能勞逸結(jié)合 工作之余給予自己適當(dāng)放松
幾乎每天都是忙碌奔波 放松調(diào)整時(shí)間短質(zhì)量差
大多數(shù)時(shí)候很忙 偶有時(shí)間放松
很少忙碌 大部分時(shí)間處于放松狀態(tài)
基本不忙碌 每天都是處于完全放松的狀態(tài)
13. 您的飲食偏好有哪些,并給出簡(jiǎn)單的理由
喜食辛辣油膩
喜食寒涼
喜食肉類(也包括肉制品、肉糜等)
喜食清淡(素菜、少油少鹽等)
喜熱食熱飲
喜食甜食
無(wú)特殊偏好,幾乎所有食物均有攝入
14. 您的每日食量平均是
每頓飲食適中
每頓只吃很少就飽腹,甚至長(zhǎng)時(shí)間(>12小時(shí))不進(jìn)食也無(wú)妨
每頓需要吃過(guò)量食物,甚至不久又仍覺(jué)饑餓
其他(如只有某一頓飯過(guò)食或不食請(qǐng)說(shuō)明)
15. 您每日吃飯的時(shí)間規(guī)律是
三餐按時(shí)都吃
有某頓飯不吃(請(qǐng)說(shuō)明)
只在某個(gè)特定時(shí)間不節(jié)律(請(qǐng)說(shuō)明)
偶爾不節(jié)律,但是大部分還是正常吃飯
經(jīng)常毫無(wú)節(jié)律,饑一頓飽一頓
16. 您平日是否有吸煙的習(xí)慣
不吸煙
偶爾吸一根
經(jīng)常吸煙
頻繁吸煙
17. 您平日是否有飲酒的習(xí)慣
不飲酒
偶爾飲用(少量)
經(jīng)常飲用(少量多次或一次飲用過(guò)量)
頻繁飲用
18. 您平常運(yùn)動(dòng)的頻率是
基本不運(yùn)動(dòng)
每周1-3次
每周4-6次
每周7次
19. 您最經(jīng)常的運(yùn)動(dòng)時(shí)間是
每次<10分鐘
10-30分鐘
30-60分鐘
60-120分鐘
>120分鐘
證狀分析
20. 您目前的相關(guān)證狀有哪些(腎虛相關(guān))
腰膝酸軟疼痛
頭暈耳鳴
畏寒且手足冰涼(腎陽(yáng)虛)
潮熱盜汗(腎陰虛)(夜里睡覺(jué)出汗,醒來(lái)汗止為盜汗)
五心煩熱(兩手心、兩腳心和心口為五心)
月經(jīng)量少色淡(或推遲、閉經(jīng))
白帶異常
記憶力減退
性欲減退
其他
21. 您目前的證狀有哪些(肝郁相關(guān))
情志不暢、煩躁抑郁
兩脅肋脹痛
胸口憋悶、常嘆氣
經(jīng)前乳房脹痛
眼睛干澀赤痛、容易不自覺(jué)流淚
胃脘部刺痛
其他
22. 您目前的證狀有哪些(脾虛相關(guān))
食欲不振
疲乏無(wú)力
泄瀉、大便溏稀
便秘
噯腐吞酸(打嗝氣逆、胃酸殘食反流,有燒灼感)
脾胃脹痛
身體(整體或部分)浮腫或肥胖
皮下、牙齦出血或便血
其他
23. 您目前的證狀有哪些(其他相關(guān))
失眠多夢(mèng)
口燥口苦咽干
心神不安(易或受驚) 心慌心悸
陰道干澀瘙癢或灼熱
陰道無(wú)規(guī)律長(zhǎng)時(shí)間出血(崩漏)
其他
治法治則
24. 您目前接受過(guò)哪些中醫(yī)治療方式?
中藥湯劑(如四物湯、逍遙散)
中成藥(如坤泰膠囊)
針灸(如關(guān)元、三陰交、腎俞等穴位)
艾灸/推拿(按蹺)按摩
其他(請(qǐng)?zhí)羁兆⒚鳎?/label>
25. 您目前同時(shí)接受過(guò)哪些西醫(yī)的輔助治療?
激素替代治療
西藥治療
促排卵治療
免疫調(diào)節(jié)治療
其他(請(qǐng)?zhí)羁兆⒚鳎晃唇邮苷?qǐng)?zhí)顚憽盁o(wú)”)
26. 經(jīng)過(guò)中醫(yī)藥的治療,您目前的健康狀況是?
完全沒(méi)有療效,甚至卵巢功能更加衰弱
治療效果甚微
治療效果一般
治療效果顯著
治療效果卓越,已基本恢復(fù)
還未接受治療
27. 對(duì)于中醫(yī)在未來(lái)通過(guò)個(gè)體化(一人一治法)治療來(lái)更精準(zhǔn)有效的預(yù)防卵巢功能下降或卵巢早衰,您認(rèn)為其是否具有廣闊的前景?
非常支持
比較支持
持中立觀望態(tài)度
比較反對(duì)(如更加相信西醫(yī)的療效或認(rèn)為中醫(yī)的個(gè)體化手段短時(shí)間還不可能發(fā)展完善等等,下同)
非常反對(duì)
感謝您在百忙之中愿意抽出一些寶貴的時(shí)間來(lái)填寫我們的問(wèn)卷,您的每一份數(shù)據(jù)和反饋都為我們團(tuán)隊(duì)完成相關(guān)的研究提供了堅(jiān)實(shí)的力量,祝您生活愉快!
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