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基于不同程度的卵巢功能下降患者的中醫(yī)分型調(diào)查(患者)

1.本問(wèn)卷僅用于學(xué)術(shù)研究,匿名填寫,所有信息嚴(yán)格保密!
2.請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況按題目要求完整勾選或填寫,感謝您的參與與配合!
個(gè)人信息
1. 您的年齡段是?
2. 您目前的婚姻狀況是?
3. 您的最高教育程度是?
4. 您目前(或曾經(jīng))主要從事職業(yè)的性質(zhì)是?
5. 按照體力勞動(dòng)等級(jí)分類(方便請(qǐng)具體寫出)
6. 按照腦力勞動(dòng)分類(方便請(qǐng)具體寫出)
7. 您首次發(fā)現(xiàn)月經(jīng)異常(包括但不限于月經(jīng)時(shí)間提前或推遲、月經(jīng)量過(guò)多或多少、月經(jīng)有明顯的血塊、閉經(jīng)等)的年齡是在多少歲?
8. 您被確診為卵巢功能下降(早衰或功能不全)的年齡是多少歲?
9. 您選擇中醫(yī)治療卵巢功能下降或卵巢早衰或月經(jīng)不調(diào)的原因是?
分型辨治
10. 您的中醫(yī)體質(zhì)分型是(請(qǐng)先完成下文的中醫(yī)體質(zhì)自測(cè)表,兼夾多種體質(zhì)請(qǐng)務(wù)必具體寫出!?。。?/legend>
中醫(yī)九種體質(zhì)自測(cè)簡(jiǎn)表(請(qǐng)記錄下每組的自我評(píng)分?jǐn)?shù)字用于計(jì)算)

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):
1分:基本沒(méi)有(或完全不符合)
2分:很少有一點(diǎn)(偶爾,輕微)
3分:有時(shí)會(huì)有(中度)
4分:經(jīng)常如此(比較明顯)
5分:總是這樣(非常嚴(yán)重、持續(xù))

請(qǐng)您根據(jù)近一年來(lái)的感受評(píng)分:
【重點(diǎn)評(píng)估組】(每組5題)
A. 陽(yáng)虛質(zhì)
您比一般人更容易怕冷,手腳冰涼不溫。
您經(jīng)常感到精神不振,精力不足,容易疲勞。
您胃脘部、背部或腰膝部容易感到怕冷,喜歡溫?zé)岬臇|西。
您性欲減退,或?qū)π陨罡械嚼涞?br>您夜尿次數(shù)多,或小便清長(zhǎng)。
B. 陰虛質(zhì)
您感到手心、腳心容易發(fā)熱,或身體面部有發(fā)熱感。
您感到口咽干燥,總想喝涼水或冷飲。
您的皮膚或眼睛容易感到干燥澀滯。
您容易在夜間出汗、醒來(lái)汗止(盜汗)。
您容易便秘,或大便干燥成粒。
G. 氣郁質(zhì)
您感到情緒低沉,精神緊張、焦慮不安,或多愁善感。
您感到乳房及兩脅部(肋骨下緣)有脹痛感,尤其在情緒波動(dòng)時(shí)。
您經(jīng)常無(wú)緣無(wú)故地嘆氣,嘆出氣后覺(jué)得舒服。
您感到喉嚨里好像有東西堵著(梅核氣),咳之不出,咽之不下。
您睡眠質(zhì)量不佳,入睡困難或多夢(mèng)易醒。
D. 痰濕質(zhì)
您感到腹部肥滿松軟。
您臉上油脂分泌較多,或頭發(fā)容易出油。
您喉嚨里總好像有痰堵著,不爽利。
您容易感到身體沉重不輕松,或有困倦思睡的感覺(jué)。
您口中常有黏膩感,或舌苔厚膩。
【常規(guī)篩查組】(每組3題)
C. 氣虛質(zhì)
您容易感到疲勞,說(shuō)話聲音低弱無(wú)力?
您稍微活動(dòng)一下就容易出虛汗?
您容易感冒,尤其是季節(jié)變換的時(shí)候?
E. 濕熱質(zhì)
您面部或鼻部有油膩感,易生粉刺、痤瘡?
您感到口苦或嘴里有異味?
您的大便容易粘滯不爽,粘馬桶?
F. 血瘀質(zhì)
您的皮膚在不知不覺(jué)中出現(xiàn)青紫瘀斑?
您面色晦暗,或容易出現(xiàn)褐斑、黑眼圈?
您身體某些部位會(huì)感到莫名的刺痛?
H. 特稟質(zhì)
您沒(méi)有感冒時(shí)也會(huì)打噴嚏、鼻塞、流鼻涕?
您的皮膚容易因過(guò)敏出現(xiàn)蕁麻疹、風(fēng)團(tuán)?
您對(duì)藥物、食物、花粉等容易過(guò)敏?
I. 平和質(zhì)
您精力充沛,不易感到疲勞?
您睡眠安穩(wěn),胃口好,大小便正常?
您適應(yīng)自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境的變化?
患者生活習(xí)慣
11. 以下選項(xiàng)和您平常的情志(情緒)最貼切的有哪些
12. 您最近幾年的工作強(qiáng)度如何?是否有足夠的休息放松?
13. 您的飲食偏好有哪些,并給出簡(jiǎn)單的理由
14. 您的每日食量平均是
15. 您每日吃飯的時(shí)間規(guī)律是
16. 您平日是否有吸煙的習(xí)慣
17. 您平日是否有飲酒的習(xí)慣
18. 您平常運(yùn)動(dòng)的頻率是
19. 您最經(jīng)常的運(yùn)動(dòng)時(shí)間是
證狀分析
20. 您目前的相關(guān)證狀有哪些(腎虛相關(guān))
21. 您目前的證狀有哪些(肝郁相關(guān))
22. 您目前的證狀有哪些(脾虛相關(guān))
23. 您目前的證狀有哪些(其他相關(guān))
治法治則
24. 您目前接受過(guò)哪些中醫(yī)治療方式?
25. 您目前同時(shí)接受過(guò)哪些西醫(yī)的輔助治療?
26. 經(jīng)過(guò)中醫(yī)藥的治療,您目前的健康狀況是?
27. 對(duì)于中醫(yī)在未來(lái)通過(guò)個(gè)體化(一人一治法)治療來(lái)更精準(zhǔn)有效的預(yù)防卵巢功能下降或卵巢早衰,您認(rèn)為其是否具有廣闊的前景?
感謝您在百忙之中愿意抽出一些寶貴的時(shí)間來(lái)填寫我們的問(wèn)卷,您的每一份數(shù)據(jù)和反饋都為我們團(tuán)隊(duì)完成相關(guān)的研究提供了堅(jiān)實(shí)的力量,祝您生活愉快!
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