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留守兒童心理健康調(diào)查問卷
1. 你的性別:
男
女
2. 你的年級:
小學(xué)(1-3年級)
小學(xué)(4-6年級)
初中
高中
3. 父母外出務(wù)工情況:
爸爸外出,母親在家
父親在家,母親外出
均不在家
4. 父母外出多久了:
一年以內(nèi)
1-3年
3-5年
5年以上
5. 你目前主要和誰在一起生活:
爺爺/奶奶
外公/外婆
叔叔/阿姨
其他
6. 你和同學(xué)的關(guān)系怎么樣:
很好,有很多朋友
較好,有幾個好朋友
一般,能正常玩
較差,很少和同學(xué)講話
很差,經(jīng)常和朋友吵架
7. 遇到困難你會主動找老師.家人或同學(xué)幫忙嗎:
總是
經(jīng)常
偶爾
很少
從不
8. 你平時喜歡通過哪些方式緩解不開心的情緒:
和朋友/同學(xué)一起玩
自己呆著
聽音樂
畫畫
其他
9. 你覺得在日常生活中,哪些人能給你帶來安全感:
外出務(wù)工的父母
目前照顧你的人
學(xué)校里的老師
好朋友/同學(xué)
其他
10. 你希望學(xué)校或社區(qū)多開展哪些活動:
手工活動
戶外活動
心理小課堂
和其他留守兒童一起的活動
其他
11. 對于這份問卷調(diào)查,你還有什么其他想補充的想法或建議嗎:
關(guān)閉
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