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腦卒中住院患者家庭復原力調(diào)查問卷

尊敬的參與者：

       您好！為了更好的了解腦卒中患者家庭在應(yīng)對疾病過程中的適應(yīng)與恢復能力，以為后期臨床護理人員制定相關(guān)干預措施提供理論依據(jù)，我們需要您幫忙完成問卷的填寫，本研究為自愿參與，您有權(quán)隨時退出研究，無需說明理由，不會影響您接受的醫(yī)療服務(wù)，問卷填寫時間約為20分鐘左右，請您根據(jù)自己的真實情況和感受填寫，衷心地感謝您的耐心和支持!

一、患者資料
1、您的年齡
2、您的性別
3、婚姻狀況
4、文化程度
5、職業(yè)
6、居住地
7、居住方式
8、醫(yī)療費用支付方式
9、有無宗教信仰
10、可協(xié)助照護的家人/朋友
二、照顧者資料
1、您與患者的關(guān)系
2、自我感覺身體健康狀況
3、每日照護時長
5、家庭人均月收入
三、疾病相關(guān)資料
1、卒中類型
2、既往卒中史
3、主要合并癥數(shù)量(如糖尿病、高血壓、冠心病等)
5、病程
6、患者 Barthel指數(shù)分級
第二部分、家庭復原力量表
每個家庭在生活中都會遇到困難或麻煩，請回憶一下您家在遇到的困難或麻煩時全家人的狀態(tài)或表現(xiàn)，仔細閱讀下列描述，在五個選項中，選擇與您家實際情況最相近的選項?；卮饹]有對錯要求。這里的家庭可以是小家庭(父母、夫妻、子女、兄弟姐妹)也可以是大家庭(包括各種親戚)。
  • 非常不符
  • 基本不符
  • 不確定
  • 基本符合
  • 非常符合
遇到困難家里人會一起討論如何面對。
我們家每個人能在家庭中都發(fā)揮著重要作用。
在外面遇到傷害的時候，我可以對家 人訴說。
當我遇到困難時，家里人會幫著出主意，想辦法。
我們一家人喜歡坐在一起度過愉快的時光。
家里人會用自己的方式表達對彼此的愛。
我們相互之間都很坦誠。
即使是生氣發(fā)火，也不會影響家人的感情。
我們家的人都是樂天派。
家里人相信我們會在逆境中成長。
面對困難，家里人總會有解決辦法
遇到困難家里人都相信我們自己能夠克服。
在做重要決定的時候，家里人會征求彼此的意見。
家里人遇到困難會越挫越勇。
我們家遇到困難的時候，總會有親朋好友主動來幫我們。
我們家的人不容易被困難壓倒。
我們家的人都很上進。
在家里大家可以有話直說，不必藏著掖著。
我們家里人大多喜歡學習新東西。
經(jīng)常有朋友到我家來玩。
第三部分、醫(yī)學應(yīng)對方式問卷
該問卷是了解您目前所患的疾病產(chǎn)生的想法、感受和行為，請仔細閱讀下面的選項，在最符合您情況的數(shù)字上劃“√”
1.你在多大程度上希望自己參與作出各種治療決定?（反向計分）
2.你是否經(jīng)常想與親戚朋友談?wù)撃愕募膊?
3.在討論你的疾病的時候，你是否經(jīng)常發(fā)現(xiàn)自己卻在考慮別的事情?
4.你是否經(jīng)常覺得自己要完全恢復健康是沒有指望的?（反向計分）
5.幾月來，你從醫(yī)生、護士等懂行的人那里得到多少有關(guān)疾病的知識?
6.你是否經(jīng)常覺得，因為疾病，自己對今后各方面的事不關(guān)心了?
7.你在多大程度上愿意與親友談別的事，因為你沒有必要老去考慮疾病?
8.在多大程度上你的疾病使你以更積極的態(tài)度去考慮生活中的一些事?
9.當想到自己的疾病時，你是否會做些別的事情來分散自己的注意力?（反向計分）
10.你是否經(jīng)常向醫(yī)生詢問，對于你的疾病你該如何去做?（反向計分）
11.當親戚朋友與你談起你的疾病時，你是否經(jīng)常試圖轉(zhuǎn)換話題?
12.近幾個月，你從書本，雜志，報紙上了解多少有關(guān)您的疾病的信息?（反向計分）
13.你是否經(jīng)常覺得自己要向疾病屈服了?（反向計分)
14.你在多大程度上想忘掉你的疾病?
15.關(guān)于疾病，你向醫(yī)生問了多少問題?
16.遇到患有同樣疾病的人，通常你會與他談?wù)摱嗌儆嘘P(guān)疾病的細節(jié)?
17.你是否經(jīng)常以看電影或電視等方式來分散自己對疾病的注意?
18.你是否覺得自己對疾病無能為力?（反向計分）
19.親朋好友向你詢問病情時，你是否與他談許多病情細節(jié)?（反向計分）
20.對于你的疾病，你是否經(jīng)常感到自己只能聽天由命?
第四部分、領(lǐng)悟社會支持量表
為了評估您的社會支持程度，請根據(jù)您的實際情況選擇一個符合您情況的選項畫“?”
  • 極不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 極同意
在我遇到問題時有些人(領(lǐng)導、親戚、同事)會出現(xiàn)在我的身旁
我能夠與有些人(領(lǐng)導、親戚、同事)分享快樂與憂傷
我的家庭能夠切實具體地給我?guī)椭?/div>
在需要時我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持
當我有困難時有些人(領(lǐng)導、親戚、同事)是安慰我的真正源泉
我的朋友們能真正的幫助我
在發(fā)生困難時我可以依靠我的朋友們
我能與自己的家庭談?wù)撐业碾y題
我的朋友們能與我分享快樂與憂傷
在我的生活中有些人(領(lǐng)導、親戚、同事)關(guān)心著我的感情
我的家庭能心甘情愿協(xié)助我作出各種決定
我能與朋友們討論自己的難題
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