你所在的班級：

你家庭的戶籍類型：

目前，你家庭的主要經(jīng)濟來源（可多選）：

你家庭是否存在以下特殊情況（可多選，若有請簡要說明情況）：

 你在我們學校上學期間的月均生活費用大概是多少元？

你是否有勤工儉學經(jīng)歷或正在進行勤工儉學？

你申請國家助學金的主要原因是什么？請結(jié)合家庭經(jīng)濟狀況和個人學習生活需求詳細說明：

目前你在學習和生活中遇到的最大現(xiàn)實困難是什么（與經(jīng)濟相關(guān)）？請具體描述困難的表現(xiàn)、對你的影響以及你嘗試過的解決辦法：

除國家助學金外，你是否還獲得過其他類型的資助（如獎學金、校內(nèi)補助、社會資助、雨露計劃等）？若有，請說明資助類型、金額及發(fā)放時間；若沒有，你是否了解其他資助渠道？

結(jié)合你目前的自身家庭經(jīng)濟狀況和班級其他申請同學的大致情況，你認為自己的貧困程度在班級申請同學中屬于哪個層次？

基于上述自我認知，你認為自己應(yīng)獲得的國家助學金檔次是（一等4400 / 二等3300 / 三等2200），請說明你選擇該檔次的理由：

 若班級分配的國家助學金名額有限，無法滿足所有申請同學的期望檔次，你是否愿意服從調(diào)劑？

若調(diào)劑后仍無法獲得你可接受的檔次，你是否愿意退出本次國家助學金申請？

你是否有其他需要向輔導員說明的與國家助學金評選相關(guān)的情況或訴求？請在此補充：__________