帕金森病患者PET檢查信息登記問卷

尊敬的患者及家屬朋友您好！為了更加系統(tǒng)了解您的病情，請(qǐng)您在進(jìn)行PET檢查前完成這份問卷，您的填寫將為我們提供重要參考。請(qǐng)您放心，您的所有信息都將被嚴(yán)格保密，僅由授權(quán)的醫(yī)護(hù)人員查閱。感謝您的支持與配合！

1. 患者基本信息：

2. 患者的學(xué)歷：

文盲或半文盲小學(xué)初中及以下高中/中專大學(xué)?？?本科研究生及以上

3. 患者的慣用手：

左手右手

4. 患者有無毒物接觸史：

無農(nóng)藥接觸煤氣中毒電氣焊油漆重金屬其他

5. 患者是否吸煙？

從不吸煙原來吸，現(xiàn)已戒煙現(xiàn)在吸煙

6. 患者是否飲酒？

從不飲酒原來飲酒，現(xiàn)已戒酒現(xiàn)在飲酒

7. 患者是否有以下疾??？

都沒有高血壓糖尿病冠心病腦梗死血脂異常甲狀腺疾病其他

8. 患者的親屬是否也有帕金森病？

無有

9. 患者是否做過基因檢測？

無有

帕金森病病史登記

在完善PET檢查前需對(duì)您的癥狀進(jìn)行登記，請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況填寫

10. 患者最開始出現(xiàn)癥狀是哪一年？

11. 患者最主要的運(yùn)動(dòng)癥狀是什么？

運(yùn)動(dòng)遲緩震顫肢體僵硬行走困難（邁步困難、雙腿無力）行走困難（小碎步，走路前沖）跌倒、行走不穩(wěn)其他

12. 患者最開始出現(xiàn)癥狀的肢體是哪一側(cè)？

左右雙側(cè)同時(shí)起病不清楚

13. 患者有以下哪些癥狀？

都沒有便秘嗅覺減退睡眠障礙（入睡困難、早醒、多夢、夜間易醒）夜間大喊大叫、拳打腳踢、說夢話尿頻、尿急排尿困難疼痛頭暈乏力、易疲勞吞咽困難、飲水嗆咳幻覺易感到悲傷、情緒低落易感到焦慮、緊張、害怕

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