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老年人社會(huì)參與調(diào)查問(wèn)卷

1性別
2年齡
3 民族
4. 4 身高_(dá)______（厘米）體重 ______（公斤）
5 人口類別
6 文化程度
7 婚姻狀況
8. 8 您的月收入 _______元
9 您的經(jīng)濟(jì)收入來(lái)源（可多選）
10 誰(shuí)與您同住
11 您的家庭年總收入情況與周圍人相比怎么樣
12 您退休前職業(yè)
13 您目前的就業(yè)狀態(tài)
14 您有以下哪種類型的養(yǎng)老保險(xiǎn)（可多選）
15 您有以下哪種類型的醫(yī)療保險(xiǎn)（可多選）
16 您是否由醫(yī)生確診以下慢性疾?。啥噙x）
17 您認(rèn)為您的個(gè)人健康狀況
18 需要就醫(yī)時(shí)，您的首選醫(yī)療機(jī)構(gòu)是
19 過(guò)去一個(gè)月您是否患病（包括新發(fā)病和慢性病突發(fā)）
20 生病后是否去過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)
21 過(guò)去一年您是否住院
22. 22 過(guò)去一年您的醫(yī)療支出 自費(fèi)部分________元/（平均每月醫(yī)療自費(fèi)部分:________元）
23 您是否定期體檢
24 您有健康檔案嗎
25 您是否接受過(guò)健康教育
26 您是否接受過(guò)健康管理
27 您是否簽約家庭醫(yī)生
您是否在家養(yǎng)一些植物或動(dòng)物（多選）
2 您多久吃一次蔬菜水果
3 您多久吃一次肉蛋類食物
4 您多久吃一次奶類和奶制品
5 您是否注意低鹽飲食
6 您是否注意低油飲食
7 您是否注意低糖飲食
8 您平常是否注重控制體重
9 您飲酒的頻率
10 您吸煙的頻率
11 您進(jìn)行鍛煉活動(dòng)的頻率（運(yùn)動(dòng)30分鐘及以上）
12 您的睡眠質(zhì)量
13 您對(duì)自己生活的滿意度
14 您是否會(huì)上網(wǎng)
15 您會(huì)操作哪種設(shè)備上網(wǎng)（可多選）
16 您上網(wǎng)一般干什么（可多選）
1 您多長(zhǎng)時(shí)間能見(jiàn)到子女一次
2 您多長(zhǎng)時(shí)間跟子女通過(guò)電話、微信等聯(lián)系一次
3 過(guò)去1年，子女為您提供生活照料的頻率（如打掃衛(wèi)生、洗衣做飯、洗澡穿衣等）
4 過(guò)去1年，您為子女提供生活照料的頻率
5 過(guò)去1年，子女有沒(méi)有給過(guò)您錢、食品或禮物
6 過(guò)去1年，您有沒(méi)有給過(guò)子女錢、食品或禮物
1 您社區(qū)/村是否有對(duì)老年人住房進(jìn)行適老化改造（加裝扶手、防滑地面、緊急呼叫設(shè)備等）
2 您社區(qū)/村的公共區(qū)域是否有無(wú)障礙設(shè)施（如無(wú)障礙坡道、人車分流道、感應(yīng)夜燈、安全標(biāo)識(shí)等）
3 您社區(qū)/村是否提供養(yǎng)老服務(wù)（健康醫(yī)療、餐食供應(yīng)、購(gòu)物上門、生活照料服務(wù)等）
4 您社區(qū)/村是否有老年人活動(dòng)場(chǎng)地（戶外廣場(chǎng)、健身器材、活動(dòng)室等）
5 您社區(qū)/村是否有老年人活動(dòng)組織（老年協(xié)會(huì)、文體團(tuán)隊(duì)、興趣小組、志愿者隊(duì)伍等）
6 您社區(qū)/村是否有智能手機(jī)或電腦互聯(lián)網(wǎng)知識(shí)宣傳教育活動(dòng)（知識(shí)傳單、宣傳欄、講座活動(dòng)等）
1 您有多少個(gè)關(guān)系密切可以得到支持幫助的朋友
2 近一年來(lái)您的居住情況
3 您與鄰居之間的關(guān)系
4 您與朋友之間的關(guān)系
5從夫妻得到的支持和照顧
6從父母得到的支持和照顧
7從兒女得到的支持和照顧
8從兄弟姐妹得到的支持和照顧
9從其他成員得到的支持和照顧
10過(guò)去在您遇到急難情況時(shí)，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實(shí)際問(wèn)題的幫助的來(lái)源有?
11 過(guò)去在您遇到急難情況時(shí)，曾得到的安慰和關(guān)心的來(lái)源有?
12您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式?
13您遇到煩惱時(shí)的求助方式?
14對(duì)于團(tuán)體組織活動(dòng)，您的參加情況?
1年齡越大，事情變得越來(lái)越糟
2 我的精力仍和去年一樣
3 人老了就沒(méi)那么有用了
4 隨著年齡增長(zhǎng)，實(shí)際情況比我原來(lái)想象的要好
5 我現(xiàn)在和年輕時(shí)一樣快樂(lè)
1 我最近煩一些原來(lái)不煩心的事情
2 我不能集中精力做事情
3 我感到消沉
4 我覺(jué)得做每件事都費(fèi)力
5 我感到未來(lái)有希望
6 我感到害怕
7 我睡不安穩(wěn)
8 我感到快樂(lè)
9 我感到孤獨(dú)
10 我提不起勁兒來(lái)做事
1我能從疾病、受傷或困難中迅速恢復(fù)
2 我容易克服壓力或挫折
3 即使遇到困難，我通常也能很快調(diào)整狀態(tài)
4 我很難從壓力事件中恢復(fù)
5 面對(duì)壓力時(shí)，我容易感到不知所措
6 我通常需要很長(zhǎng)時(shí)間才能從壓力事件中走出來(lái)
九、日常生活能力（ADL）
1 穿衣
2 洗澡
3 吃飯
4 上廁所
5 上下床
6 控制大小便
7 做家務(wù)
8 購(gòu)物
9 做飯
10 打電話
11 洗衣服
12 坐公交車
13 吃藥
14 管理財(cái)務(wù)
1 學(xué)習(xí)教育活動(dòng)的參加頻率（自發(fā)學(xué)習(xí)小組、技能培訓(xùn)班、老年大學(xué)等）
2 您想?yún)⒓訉W(xué)習(xí)教育活動(dòng)嗎
3 運(yùn)動(dòng)鍛煉活動(dòng)的參加頻率（廣場(chǎng)舞、公共區(qū)域散步、慢跑等）
4 您想?yún)⒓舆\(yùn)動(dòng)鍛煉活動(dòng)嗎
5 文化藝術(shù)活動(dòng)的參加頻率（文稿發(fā)表、書法繪畫、閱讀活動(dòng)、音樂(lè)會(huì)等）
6 您想?yún)⒓游幕囆g(shù)活動(dòng)嗎
7 休閑社交活動(dòng)的參加頻率（鄰里串門、街頭閑聊、逛街旅游、棋牌游戲等）
8 您想?yún)⒓有蓍e社交活動(dòng)嗎
9 家庭照料活動(dòng)的參加頻率（照顧子孫、整理家務(wù)、做飯采購(gòu)等）
10 您想?yún)⒓蛹彝フ樟匣顒?dòng)嗎
11 家庭決策活動(dòng)的參加頻率（參與財(cái)務(wù)規(guī)劃、重大事項(xiàng)決策等）
12 您想?yún)⒓蛹彝Q策活動(dòng)嗎
13 家庭休閑活動(dòng)的參加頻率（家人間活動(dòng)、與家人閑聊、走親訪友等）
14 您想?yún)⒓蛹彝バ蓍e活動(dòng)嗎
15 經(jīng)濟(jì)生產(chǎn)活動(dòng)的參加頻率（農(nóng)業(yè)生產(chǎn)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)、零工、單位返聘等）
16 您想?yún)⒓咏?jīng)濟(jì)生產(chǎn)活動(dòng)嗎
17 志愿公益活動(dòng)的參加頻率(志愿服務(wù)、慈善募捐等)
18 您想?yún)⒓又驹腹婊顒?dòng)嗎
19 政治參與活動(dòng)的參加頻率(投票選舉、提供建議，監(jiān)督投訴等)
20 您想?yún)⒓诱螀⑴c活動(dòng)嗎
21 網(wǎng)絡(luò)參與活動(dòng)的參加頻率（網(wǎng)絡(luò)游戲、社交平臺(tái)、評(píng)論互動(dòng)等）
22 您想?yún)⒓泳W(wǎng)絡(luò)參與活動(dòng)嗎
1 今天的日期是?現(xiàn)在身處何處（家、診所等）
2 記住三個(gè)成語(yǔ)，回憶之前提到的3個(gè)詞匯（花朵、門、米飯）
3 您是否能不借助上肢力量，連續(xù)（或14秒內(nèi)）從座位上站起5次
4 過(guò)去3個(gè)月內(nèi)您是否在非刻意減重的情況下體重下降超過(guò)3kg
5 您是否有過(guò)食欲減退
6 您的眼睛是否有問(wèn)題（看遠(yuǎn)或近處有困難等）
7 您的聽(tīng)力是否有問(wèn)題（不能聽(tīng)到耳語(yǔ)、只能聽(tīng)到大聲說(shuō)話等）
8 過(guò)去兩周內(nèi)您是否感到壓抑、沮喪或絕望
9 過(guò)去兩周內(nèi)您是否對(duì)做事缺乏興趣或樂(lè)趣
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