鄉(xiāng)村留守兒童心理健康調(diào)查

您好！這是一份關(guān)于鄉(xiāng)村留守兒童心理狀況的調(diào)查問卷。我們希望通過您的回答了解相關(guān)情況，問卷采用匿名方式進(jìn)行，數(shù)據(jù)僅用于研究分析。請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況填寫，感謝您的支持與配合！

1. 您的性別

男女

2. 您的年齡

6-9歲10-12歲13-15歲16-18歲

3. 您所在的學(xué)校

4. 您的主要撫養(yǎng)人

祖父母/外祖父母其他親屬（叔伯姑舅姨等）父母一方（父親或母親）其他監(jiān)護(hù)人獨(dú)自生活

5. 您的父母是否都在外務(wù)工

是，父母均在外務(wù)工否，父親在外務(wù)工，母親在家否，母親在外務(wù)工，父親在家否，父母均不在外務(wù)工

6. 您的父母平均多久回家一次

每月至少一次每2-3個(gè)月一次每4-6個(gè)月一次每7-12個(gè)月一次一年以上一次

7. 您是否經(jīng)歷過同學(xué)之前的嘲笑、語(yǔ)言或者動(dòng)作沖突、難以融入等

從未經(jīng)歷偶爾經(jīng)歷（一年1-2次）有時(shí)經(jīng)歷（每月1-2次）經(jīng)常經(jīng)歷（每周1-2次）頻繁經(jīng)歷（幾乎每天）

8. 請(qǐng)對(duì)以下學(xué)習(xí)焦慮情況進(jìn)行評(píng)價(jià)（1=完全不符合，2=不太符合，3=一般，4=比較符合，5=完全符合）

1=完全不符合
2=不太符合
3=一般
4=比較符合
5=完全符合

我擔(dān)心自己的學(xué)習(xí)成績(jī)不好

我害怕考試失敗

面對(duì)學(xué)習(xí)任務(wù)時(shí)我感到緊張

我擔(dān)心完不成學(xué)習(xí)作業(yè)

我對(duì)自己的學(xué)習(xí)能力缺乏信心

9. 您平均每天使用網(wǎng)絡(luò)的時(shí)間大約是多久

不使用網(wǎng)絡(luò)1小時(shí)以內(nèi)1-2小時(shí)2-3小時(shí)3-4小時(shí)4小時(shí)以上

10. 您使用網(wǎng)絡(luò)主要做什么（可多選）

學(xué)習(xí)、查資料看視頻、聽音樂玩游戲聊天、社交瀏覽新聞資訊其他

11. 請(qǐng)對(duì)以下日常心理活動(dòng)進(jìn)行評(píng)價(jià)（1=完全不符合，2=不太符合，3=一般，4=比較符合，5=完全符合）

1=完全不符合
2=不太符合
3=一般
4=比較符合
5=完全符合

我覺得自己不如別人

我對(duì)自己的外貌不滿意

我在眾人面前不敢表達(dá)自己的想法

我覺得自己沒有什么優(yōu)點(diǎn)

我害怕被別人否定

12. 請(qǐng)對(duì)以下您會(huì)感到焦慮的程度描述進(jìn)行評(píng)價(jià)（1=完全不符合，2=不太符合，3=一般，4=比較符合，5=完全符合）

1=完全不符合
2=不太符合
3=一般
4=比較符合
5=完全符合

我經(jīng)常感到不安或緊張

我難以集中注意力

我常常擔(dān)心未來(lái)的事情

我晚上容易失眠或睡不好

我會(huì)因?yàn)樾∈露^度煩惱

13. 您是否經(jīng)常感覺到自己對(duì)周圍事物并不關(guān)心？（1=完全不符合，2=不太符合，3=一般，4=比較符合，5=完全符合）

14. 當(dāng)您感到不開心或遇到困難時(shí)，通常會(huì)向誰(shuí)傾訴

主要撫養(yǎng)人老師同學(xué)或朋友父母（通過電話/網(wǎng)絡(luò)）自己默默承受其他

15. 您是否接觸過心理健康教育？

是否

16. 您認(rèn)為目前自己在生活或?qū)W習(xí)中最大的困難是什么？

17. 您有什么愿望或期待，希望能幫助自己更好地成長(zhǎng)？

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