助學(xué)金評(píng)定家庭經(jīng)濟(jì)情況調(diào)查問(wèn)卷

親愛(ài)的同學(xué):
你好！為公平、公正開(kāi)展本次助學(xué)金評(píng)定工作，精準(zhǔn)了解同學(xué)們的家庭經(jīng)濟(jì)實(shí)際狀況，特設(shè)計(jì)此問(wèn)卷。問(wèn)卷信息僅用于助學(xué)金評(píng)定，嚴(yán)格保密，請(qǐng)你根據(jù)家庭真實(shí)情況如實(shí)填寫(xiě)，感謝你的理解與配合！

您的姓名

一、家庭基本結(jié)構(gòu)

1.你的家庭常住人口數(shù)量（共同居住、經(jīng)濟(jì)共擔(dān)）?

A.2 人及以下B.3 人C.4 人D. 5 人及以上

2.你的家庭主要?jiǎng)趧?dòng)力數(shù)量（有穩(wěn)定收入來(lái)源的成員）?

A.0 人B.1 人C.2 人D. 3 人及以上

3.你的家庭是否有需要特殊照顧的成員（如老人、殘疾人、患病親屬等）?

A.無(wú)B.1 人C.2 人D. 3 人及以上

4.你家中兄弟姐妹的教育情況（不含你本人）?（可多選）

A.無(wú)兄弟姐妹B.義務(wù)教育階段（小學(xué) / 初中）C.高中階段D.大學(xué)及以上階段E. 已工作

二、家庭經(jīng)濟(jì)收入情況

1.你家庭的主要收入來(lái)源是?（可多選）

A.父母務(wù)工工資B.務(wù)農(nóng)收入C.個(gè)體經(jīng)營(yíng)收入D.退休金 / 養(yǎng)老金E.低保 / 特困補(bǔ)助F. 其他（請(qǐng)注明）:

2.你家庭每月總收入大致范圍?

A.1000 元及以下B.1001-3000 元C.3001-5000 元D.5001-8000 元E. 8001 元及以上

3.你家庭的收入是否穩(wěn)定?

A.非常穩(wěn)定（固定工作 / 收入來(lái)源）B.基本穩(wěn)定（偶爾波動(dòng)）C.不穩(wěn)定（季節(jié)性 / 臨時(shí)性收入為主）D. 無(wú)穩(wěn)定收入

4.近一年你的家庭是否因特殊情況（如失業(yè)、自然災(zāi)害等）導(dǎo)致收入大幅減少?

A.是，減少幅度 50% 以上B.是，減少幅度 30%-50%C.是，減少幅度 30% 以下D. 否

三、家庭經(jīng)濟(jì)支出壓力

1.你家庭每月主要支出中占比最高的是?（可多選）

A.醫(yī)療費(fèi)用B.教育費(fèi)用（學(xué)費(fèi)、雜費(fèi)等）C.住房費(fèi)用（房租 / 房貸）D.基本生活開(kāi)支（飲食、水電等）E.債務(wù)償還F. 其他（請(qǐng)注明）:

2.你家庭是否存在負(fù)債情況（如醫(yī)療貸、教育貸、房貸等）?

A.無(wú)負(fù)債B.有負(fù)債，每月還款 1000 元及以下C.有負(fù)債，每月還款 1001-3000 元D. 有負(fù)債，每月還款 3001 元及以上

3.你在校期間的月均生活費(fèi)來(lái)源及金額?

A.家庭提供，500 元及以下B.家庭提供，501-1000 元C.家庭提供 + 勤工儉學(xué)，1001-1500 元D.主要依賴勤工儉學(xué) / 助學(xué)貸款，1500 元及以下E. 其他（請(qǐng)注明）:

4.你是否需要通過(guò)勤工儉學(xué)（如校內(nèi)兼職、校外打工）補(bǔ)貼生活 / 學(xué)費(fèi)?

A.是，每周兼職 10 小時(shí)及以上B.是，每周兼職 5-10 小時(shí)C.偶爾兼職D. 否

四、特殊困難情況

1.你的家庭是否屬于以下特殊類(lèi)型?（可多選）

A.脫貧不穩(wěn)定B.邊緣易致貧C.因病因?yàn)?zāi)因意外事故等剛性支出較大或收入大幅度縮減導(dǎo)致基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難D.最低生活保障家庭學(xué)生E.殘疾人家庭（本人或父母為殘疾人）F.孤兒G.事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童H.特困救助供養(yǎng)學(xué)生I. 家庭成員患重大疾?。ㄈ绨┌Y、慢性病需長(zhǎng)期治療等）J.烈士子女K.優(yōu)撫對(duì)象子女L.因公犧牲警察子女G. 無(wú)上述情況

2.若家庭成員患重大疾病，每年醫(yī)療費(fèi)用大致范圍?

A.無(wú)患病成員B.1 萬(wàn)元及以下C.1-5 萬(wàn)元D.5-10 萬(wàn)元E. 10 萬(wàn)元及以上

3.你的家庭是否因自然災(zāi)害、意外事故等突發(fā)情況，造成重大經(jīng)濟(jì)損失?

A.是，損失 1 萬(wàn)元及以下B.是，損失 1-5 萬(wàn)元C.是，損失 5 萬(wàn)元及以上D. 否

17. 4.你是否有其他需要說(shuō)明的家庭經(jīng)濟(jì)困難情況（不屬于上述幾個(gè)類(lèi)型的情況）?（可簡(jiǎn)要填寫(xiě)，如無(wú)則填 “無(wú)”）______

五、助學(xué)金需求與承諾

1.你申請(qǐng)本次助學(xué)金的主要用途是?（可多選）

A.繳納學(xué)費(fèi)、教材費(fèi)B.覆蓋基本生活開(kāi)支C.支付學(xué)習(xí)相關(guān)費(fèi)用（如資料費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)）D.補(bǔ)貼家庭其他開(kāi)支E.其他（請(qǐng)注明）:

2.你承諾所填寫(xiě)的家庭經(jīng)濟(jì)情況是否真實(shí)有效?

A.是，完全真實(shí)B. 否（若選此項(xiàng)，需說(shuō)明原因）:

再次感謝你的如實(shí)填寫(xiě)，我們將嚴(yán)格保護(hù)你的個(gè)人信息，公平開(kāi)展評(píng)定工作！

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