留守兒童心理健康調(diào)查問卷

1. 你的性別

男女

2. 你的年級

小學(xué)(1-3年級)小學(xué)(1-6年級)初中高中

3. 父母外出務(wù)工時(shí)長

不到一年一年到三年三年到五年五年以上

4. 你與父母平均每周聯(lián)系次數(shù)

每天都聯(lián)系3-5次1-2次很久不聯(lián)系

5. 最近一個(gè)月你是否經(jīng)常感到孤獨(dú)

幾乎每天都有每周好幾次偶爾有幾乎沒有

6. 當(dāng)遇到不開心的事通常會怎么做

跟監(jiān)護(hù)人傾訴打電話或視頻跟父母說跟朋友或同學(xué)聊自己哭一場或發(fā)呆做喜歡的事轉(zhuǎn)移注意力不知道該怎么辦

7. 最近一個(gè)月你對喜歡的事情(比如玩游戲，看動畫片，運(yùn)動)還感興趣嗎?

和以前一樣感興趣興趣少了一點(diǎn)沒什么興趣完全不想做

8. 你覺得自己是一個(gè)值得被喜歡的人嗎

非常覺得比較覺得不太覺得不太確定

9. 當(dāng)你自己一個(gè)人在家或遇到困難時(shí)，是否會感到害怕

經(jīng)常害怕偶爾害怕很少害怕從不害怕

10. 你是否會因?yàn)楦改覆辉谏磉叾X得“自己不如其他同學(xué)”

經(jīng)常這么想偶爾這么想很少這么想從不這么想

11. 你在學(xué)校有能很好分享心事的好朋友嗎

有一到兩個(gè)有三個(gè)及以上有，但很少說心事沒有

12. 當(dāng)你和監(jiān)護(hù)人(如爺爺奶奶)的想法不一致時(shí)，你會

好好溝通說出自己的想法表面同意，心里不認(rèn)可直接吵架自己憋在心里不說

13. 你是否接受過學(xué)?；蛏鐓^(qū)的心理輔導(dǎo)(比如和心理老師聊天)

接受過，比較有幫助接受過，沒有幫助沒接受過，但想試試沒接受過，也不想試

14. 你最希望接受哪方面的心理幫助

有人聽我講煩心事教我調(diào)節(jié)不開心的方法幫我處理和朋友或監(jiān)護(hù)人的矛盾其他

15. 你希望父母通過那種方式來幫助你緩解不開心

多打電話聽我說話回來時(shí)多陪我做喜歡的事給我更多鼓勵(lì)給我更多物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)

16. 對于“心理健康”還有什么想告訴我們的嗎

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