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腸道健康評估調(diào)查問卷
1. 姓名：___
年齡：___
電話：___
性別:
A. 男
B. 女
3. 身高：_________ （cm）
體重：_________ （kg）
職業(yè)：_________
您生活的城市：________
您三餐時間是否規(guī)律？
吃飯時間不定
基本正點進餐
您平均每天的睡眠時間大概是?
A. 少于 5 小時
B. 5-6 小時
C. 6-8 小時
D. 8 小時以上
您每天的飲水量大概是?
A. 500 毫升以下
B. 500-1000 毫升
C. 1000-1500 毫升
D. 1500 毫升以上
您是否經(jīng)常出現(xiàn)以下情況？
情緒波動大
代謝低下，喝水都胖
愛吃零食
暴飲暴食
吃飯速度過快
飯后常常感覺很困
您覺得自己身體哪里的脂肪最多？
腰部
腹部
手臂
腿部
背部
您是否經(jīng)常吃富含膳食纖維的食物（如蔬菜、水果、全谷物等）?
A. 從不
B. 偶爾
C. 經(jīng)常
D. 總是
您每周吃辛辣或油膩食物的次數(shù)大概是?
A. 幾乎不吃
B. 1-2 次
C. 3-4 次
D. 5 次及以上
您是否經(jīng)常出現(xiàn)腹脹 或 腹痛 或 腹瀉的情況?
A. 從不
B. 偶爾
C. 經(jīng)常
D. 總是
您的排便頻率大概是?
A. 每天少于 1 次
B. 每天 1 次
C. 每天 2-3 次
D. 每天 3 次以上
您的糞便形態(tài)更接近以下哪種（可參考布里斯托糞便分類法）?
A. 硬塊狀（像堅果，難以排出）
B. 香腸狀，但表面凹凸
C. 香腸狀，但表面光滑
D. 柔軟狀，像蛇一樣
E. 軟糊狀
F. 水樣狀，完全液體
您是否有吸煙 / 喝酒的習(xí)慣?
A. 不吸煙、有喝酒
B. 偶爾吸煙、有喝酒
C. 不喝酒、有吸煙
D. 偶爾喝酒、有吸煙
E. 都有，但不經(jīng)常
F. 都有，且經(jīng)常
G. 煙酒不沾
您有吃宵夜的習(xí)慣嘛？
A.有
B.沒有
C.偶爾
您每周進行體育鍛煉的次數(shù)大概是?
A. 幾乎不鍛煉
B. 1-2 次
C. 3-4 次
D. 5 次及以上
在過往的經(jīng)歷中，是否查出以下疾病？
脂肪肝
甲減/甲亢
高血壓 / 高血糖 / 高血脂 / 高尿酸
婦科疾病 / 多囊卵巢綜合征
胃炎/腸道疾病
肝/腎疾病
甲狀腺結(jié)節(jié) / 乳腺結(jié)節(jié) / 肺結(jié)節(jié)
風(fēng)濕 / 痛風(fēng)結(jié)節(jié)
過敏史
都沒有
其他
您過去一年感冒的次數(shù)大概是?
A. 0-1 次
B. 2-3 次
C. 4-6 次
D. 7 次及以上
您是否經(jīng)常出現(xiàn)疲勞乏力的情況?
A. 從不
B. 偶爾
C. 經(jīng)常
D. 總是
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