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乳腺癌化療患者飲食行為管理【中期后】

姓名/代號
收集地
請選擇
是否為補充問卷
一般資料【補充】
請據(jù)實填寫最符合選項，所有信息將嚴(yán)格保密，感謝配合！
1.年齡[歲]
2.民族[只填漢、滿等即可]
3.身高[CM]
4.體重[KG]
5.婚姻情況
6.孕育子女個數(shù)
7.居住環(huán)境
8.工作狀況
9.受教育程度
10.日常飲食負(fù)責(zé)
11.醫(yī)保類型
12.家庭人均月收入
13.每日飲食頻率
14.飲食偏好
15.進(jìn)食補品
16.主要就餐方式
17.確診時間（月/年）
18.病理學(xué)分期
19.是否腫瘤轉(zhuǎn)移
20.轉(zhuǎn)移部位
21.腫塊位置
22.化療時間及方案
第幾次化療
23.化療方案
24.是否服用止吐藥
25.是否服用止疼藥
26.是否手術(shù)
27.手術(shù)方式
28.術(shù)后時間 （年/月）
29.是否伴有其他治療
30.伴有哪些治療
31.是否合并其他基礎(chǔ)疾病
32.合并哪些基礎(chǔ)疾病
33.特殊疾病飲食

患者飲食自我管理行為[HAN]

  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不確定
  • 同意
  • 非常
1.我會進(jìn)食一些潤腸通便的食物，如香蕉，香油等
2.我會通過按摩腹部，預(yù)防化療導(dǎo)致的便秘
3.我會使用生姜、檸檬或薄荷等來緩解化療導(dǎo)致的惡心嘔吐
4.我在惡心嘔吐時會通過深呼吸緩解
5.我知道哪些食物含有較高的雌激素
6.我知道進(jìn)食富含雌激素的食物對疾病復(fù)發(fā)或康復(fù)有何影響
7.我能說出一些對后期康復(fù)有幫助的食物名稱
8.我會主動了解不健康的飲食習(xí)慣有哪些
9.我愿意參加飲食營養(yǎng)主題的討論會或相關(guān)講座
10.對于我之前不喜歡的健康食物，現(xiàn)在我會想辦法換種花樣吃
11.與化療前相比，我在照顧好家人的同時也能兼顧好自己的飲食習(xí)慣
12.化療后我會增加富含不飽和脂肪的食物攝入，如橄欖油、堅果等
13.盡管生病和化療讓我感到不適，但我仍努力讓自己去享受進(jìn)食的過程
14.我相信自己可以堅持健康的飲食習(xí)慣
15.我會根據(jù)醫(yī)護(hù)人員的建議攝入豆類制品
16.我會增加食物的攝入種類，盡量保證食物多樣性
17.我會定期回顧近期的飲食狀況
18.我會向醫(yī)護(hù)人員主動表達(dá)自己是否想接受膳食營養(yǎng)補充劑或療法（如復(fù)合維生素片、蛋白粉、鈣片、中醫(yī)食療、針灸等）
19. 我會定期向醫(yī)護(hù)人員反饋我接受膳食營養(yǎng)補充劑或療法（如復(fù)合維生素片、蛋白粉、鈣片、中醫(yī)食療、針灸等）情況
20. 我會去正規(guī)的醫(yī)院接受膳食營養(yǎng)補充劑或療法（如復(fù)合維生素片、蛋白粉、鈣片、中醫(yī)食療、針灸等）的情況
21. 我會主動向醫(yī)護(hù)人員了解自己是否適用膳食營養(yǎng)補充劑或療法（如復(fù)合維生素片、蛋白粉、鈣片、中醫(yī)食療、針灸等）
22.我會主動了解和學(xué)習(xí)膳食營養(yǎng)補充劑或療法（如復(fù)合維生素片、蛋白粉、鈣片、中醫(yī)食療、針灸等）相關(guān)知識

簡化版患者積極度量表[HAN]

PAM13包含4個維度即認(rèn)知、技能、行動、信念；采用Likert5級評分("非常不同意”1分、“不同意”2分、"同意”3分、"非常同意”4分、“不適用”5分)

  • 非常同意
  • 同意
  • 不同意
  • 非常不同意
  • 不適用
1.我可以為管理的健康負(fù)責(zé)
2.影響健康和能力發(fā)揮的最主要的因素是在自我健康照護(hù)中采取積極主動的態(tài)度
3.我有信心能夠采取一些行動以助于預(yù)防或減緩一些癥狀或健康上的問題
4.我知道醫(yī)師開的每項處方藥物的作用
5.我有信心能分辨什么時候我要去看醫(yī)生，以及什么時候我能夠自行處理我的健康問題
6.即使醫(yī)護(hù)人員沒有問我，我有信心能夠告訴他們我所在意的健康問題
7.我有信心能夠遵循我需要的居家治療
8.我了解我健康問題的根源與起因
9.我知道我對我的健康有不同的治療選擇
10.我能持續(xù)為了我的健康而改變生活起居的方式
11.我知道如何避免讓我的健康狀況產(chǎn)生更多的問題
12.我有信心在我的健康問題出現(xiàn)新的狀況時找到解決辦法
13.我有信心即使在壓力下，能夠維持在生活起居上如飲食和運動等的改變

安德森癥狀評估量表[HAN/AN]

1-13題為癥狀嚴(yán)重程度，14-19題為癥狀對生活干擾的嚴(yán)重程度

  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
1.您疼痛最嚴(yán)重的程度
2.您疲乏（乏力）的程度為
3.您惡心最嚴(yán)重的程度為
4.您睡眠不最嚴(yán)重的程度為
5.您最苦惱的程度為
6.您氣短最嚴(yán)重的程度為
7.您健忘最嚴(yán)重的程度為
8.您食欲下降的程度為
9.您嗜睡最嚴(yán)重的程度為
10.您口干最嚴(yán)重的程度為
11.您悲傷最嚴(yán)重的程度為
12.您嘔吐最嚴(yán)重的程度為
13.您麻木最嚴(yán)重的程度為
14.一般活動
15.情緒
16.工作（包括家務(wù)勞動）
17.與他人關(guān)系
18.走路
19.生活樂趣

社會支持量表（SSRS）[AN]

1.您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?（單選題）
2.近一年來您:（只選一項）
3.您和鄰居:（只選一項）
4、您和同事:（只選一項）
5.從家庭成員得到的支持和照顧（在合適的框內(nèi)劃“√”）
  • 無
  • 極少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻
父母
兒女
兄弟姐妹
其他（如嫂子）
6.過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟(jì)支持和解決實際問題的幫助的來源有：

6.1下列來源

7.過去，在您遇到急難情況時，曾經(jīng)得到的安慰和關(guān)心的來源有：

7.1下列來源

8.您遇到煩惱時的傾訴方式：（只選一項）

9.您遇到煩惱時的求助方式：（只選一項）

10.對于團(tuán)體（如黨組織、工會、學(xué)生會等）組織活動，您：（只選一項）

自我管理效能感問卷（SUPPH）[AN]

  • 沒有信心
  • 有點信心
  • 有信心
  • 很有信心
  • 非常有信心
1.從我的意識中排除令人苦惱的想法
2.利用放松來減輕我的焦慮
3.主動尋找方法來緩解壓力
4.做事情來幫助我克服當(dāng)前的情緒困擾
5.即使是當(dāng)我感覺不好時,我也會努力緩解壓力
6.設(shè)法控制疾病相關(guān)的焦慮,不讓它發(fā)展到無法控制的程度
7.想想那些比我年輕的人都生病了,自己的身體狀況還算是好的了
8.通過關(guān)注與我疾病不相關(guān)的事情來減輕我的焦慮
9.相信壓力是可以被控制的
10.能從醫(yī)生推薦的治療方法中選擇到一種適合我自己的方法
11.能對于自己的治療方案做出選擇
12.能自己決定接受或者不接受治療
13.自從生病后,仍能體驗到生活的樂趣
14.能為自己做些特別的事情讓生活更美好
15.相信自己能夠應(yīng)付疾病壓力
16.盡自己的能力幫助其他病人渡過疾病和治療
17.相信治療還沒有那么糟
18.使自己的壓力控制在健康的范圍內(nèi)
19.關(guān)注生活中其他重要的事情
20.相信我能夠找到自我內(nèi)在的力量(信仰、意志等)來治療
21.相信自己一定會戰(zhàn)勝疾病
22.找到一種方法來幫助我度過這段困難時間
23.我對于自己的健康狀態(tài)持有積極的態(tài)度
24.做事情幫助我克服當(dāng)前軀體上的困擾
25.做事情來控制我的疲乏
26.如果我感到郁悶，我會想辦法自我調(diào)整
27.能夠積極應(yīng)對治療的副作用
28.能正確應(yīng)對疾病和治療所帶來的沮喪情緒

領(lǐng)悟社會支持量表【HAN】

  • 極不同意
  • 很不同意
  • 稍不同意
  • 中立
  • 稍同意
  • 很同意
  • 極同意
1.在我遇到問題時，有些人（同事、親戚）會出現(xiàn)在我的身旁
2.我能夠與有些人（同事、親戚）共享快樂與憂傷
3.我的家庭能夠切實具體地給我?guī)椭?/div>
4.在需要時我能夠從家庭獲得感情上的幫助和支持
5.當(dāng)我有困難時，有些人（同事、親戚）是安慰我的真正源泉
6.我的朋友們能真正地幫助我
7.在發(fā)生困難時我可以依靠我的朋友們
8.我能與自己的家人談?wù)撐业碾y題
9.我的朋友們能與我分享快樂與憂傷
10.在我的生活中有某些人（同事、親戚）關(guān)心著我的感情
11.我的家庭能心甘情愿協(xié)助我做出各種決定
12.我能與朋友們討論自己的難題

疾病感知問卷簡化版【HAN】

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
1.您的疾病對您生活的影響有多大？
2.您認(rèn)為您的疾病將持續(xù)多長時間？
3.您感覺您能在多大程度上控制您的病情？
4.您認(rèn)為您接受的治療能在多大程度上對疾病有所幫助？
5.您經(jīng)受疾病引起的癥狀的程度有多大？
6.您有多關(guān)心您的癥狀？
7.您感覺您在多大程度上了解自己的疾病？
8.疾病在多大程度上影響您的情緒？（比如它是否讓您生氣、害怕、沮喪或抑郁）

癌癥患者飲食相關(guān)困擾量表【選填】

  • 非常不同意
  • 不同意
  • 有點不同意
  • 中立
  • 有點同意
  • 同意
  • 非常同意
1.盡管我想多吃點，但卻不能多吃，這讓我很苦惱
2.我無法享受進(jìn)食的樂趣，這讓我很苦惱
3.我吃的很少而且很快就飽了，這讓我很苦惱
4.當(dāng)我想吃東西時，看到食物卻又沒有胃口，這讓我很苦惱
5.我想知道我為什么不能進(jìn)食
6.我想知道我為什么沒有食欲
7.我擔(dān)心如果不能進(jìn)食，會加重我的病情
8.我擔(dān)心如果不能進(jìn)食，我的體質(zhì)量會減輕
9.我擔(dān)心如果不能進(jìn)食，會引起其他疾病
10.我不了解應(yīng)該優(yōu)先攝入哪類食物
11.我不了解應(yīng)該避免哪類食物
12.我不了解應(yīng)該攝入哪些營養(yǎng)補充劑
13.我和家人因食物問題有過爭執(zhí)
14.我的家人好像在強迫我吃東西，我感到很困擾
15.在吃飯問題上，家人對我的態(tài)度，我感到很沮喪
16.我消瘦以后，外表也發(fā)生很大的變化，這讓我很難過
17.其他人覺得我看起來很瘦，我感到很難過
18.就算自己盡力進(jìn)食后，依然看起來很瘦，這讓我很難過
19.我和家人一起享受進(jìn)餐的時間更少了
20.由于不能吃飯，我和家人日常生活相處的時間更少了
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