________鎮(zhèn)________ 行政村________自然村________村民組________門牌號  ____________     

調(diào)查時間：    _______________          被調(diào)查人：____________              聯(lián)系號碼：    _________    

 請問您家有幾口人？有幾人在外地務(wù)工？ 務(wù)工工種?

 我家有   _________      口人，_______________          人在外務(wù)工， 務(wù)工工種是 ____________        。

請問您主要收入來源？

請問家庭承包耕地是否流轉(zhuǎn)？ 

家庭承包耕地流轉(zhuǎn)方式？

流轉(zhuǎn)面積________畝， 流轉(zhuǎn)    ______     年， 轉(zhuǎn)讓/轉(zhuǎn)租費用地是_______元/年.畝，

轉(zhuǎn)讓給

將來是否有意愿轉(zhuǎn)讓

意愿轉(zhuǎn)讓價格是______元/年.畝。

請問您家的房子是哪年建成的？建筑面積多大？

請問您家房子結(jié)構(gòu)是？

您希望新建什么樣式的房子? 

我希望新建有還是無圍院的房子？

請問您對現(xiàn)在住的房子感覺用起來方便嗎？

不方便的地方主要是

不方便的原因是_____________________________________________________。

請問您家 5 年內(nèi)有沒有新建或翻修房屋計劃？

請問您家 5 年以上更長的時間， 有沒有新建房屋計劃？

請問您感覺近年村莊發(fā)展較好的領(lǐng)域包括哪些方面。（選擇不超過 3 項）

請問您感覺現(xiàn)在的生活還有哪些不方便的地方？

請問您感覺現(xiàn)在的村莊建設(shè)環(huán)境還有哪些不足的地方？

請問您感覺現(xiàn)在的村莊還需要增加哪些服務(wù)設(shè)施？

請問您認(rèn)為村里適合發(fā)展什么產(chǎn)業(yè)？

您認(rèn)為村莊規(guī)劃迫切需要解決哪些問題？

請問您對村莊發(fā)展建設(shè)還有其他的意見和建議嗎？