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困境兒童調(diào)查問卷

您好！為全面了解秦安縣困境兒童的生活、學(xué)習(xí)等狀況，更好地為大家提供幫扶服務(wù)，特開展本次普查。問卷采用匿名形式，信息嚴格保密，懇請您根據(jù)實際情況填寫。

1. 兒童性別
2. 兒童年齡
3. 兒童受教育情況
4. 就讀學(xué)校類型
5. 直系親屬最高受教育程度
6. 戶口性質(zhì)
7. 目前居住地屬于
8. 所屬困境類別
9. 若為殘疾兒童，殘疾登記及康復(fù)情況
10. 是否為留守兒童
11. 家庭成員人數(shù)
請選擇
12. 是否享受以下基本保障
13. 目前主要照看人
14. 照看人文化程度
15. 家庭主要經(jīng)濟來源
16. 住房類型
17. 冬季取暖方式及保障
18. 居住地是否有衛(wèi)生醫(yī)療結(jié)構(gòu)
19. 家庭成員是否患有慢性疾病或其他疾病
20. 家庭是否會因受到自然災(zāi)害（如暴雨、干旱）導(dǎo)致生活困難
21. 目前家庭是否需要幫扶服務(wù)
22. 目前家庭最需要的幫扶服務(wù)
23. 是否接受過政府部門或社會組織的幫扶
24. 對當?shù)貛头稣呤欠窳私?/legend>
25. 兒童心理健康測試(一)
  • 不符合
  • 有點符合
  • 完全符合
1、我嘗試對別人友善，我關(guān)心別人的感受
2、我不能安定，不能長時間保持安靜
3、我經(jīng)常頭痛、肚子痛或身體不舒服
4、我常與他人分享東西（食物、玩具、筆）
5、我覺得非常憤怒及常發(fā)脾氣
6、我經(jīng)常獨處，我通常自己玩耍
7、我經(jīng)常擔(dān)憂，心事重重
8、如果有人受傷、難過或不適，我都樂意幫忙
9、我經(jīng)常坐立不安或感到不耐煩
10、我經(jīng)常與別人爭執(zhí)，我能夠使別人依我的想法行事
11、我經(jīng)常不快樂、心情沉重或流淚
12、我容易分心，我覺得難以集中精神
13、我在新的環(huán)境中會感到緊張，我很容易失去自信
14、我會友善的對待比我少的孩子
15、我常被指責(zé)撒謊或不老實
16、其他小孩或青少年常作弄或欺負我
17、我常自愿幫助別人（家人、老師、同學(xué)）
18、我會從家里、學(xué)?；騽e處拿取不屬于我的東西
19、我與大人相處比與同輩相處融洽
20、我心中有很多恐懼，我容易受到驚嚇
26. 兒童心理健康測試（二）
  • 不符合
  • 有點符合
  • 完全符合
1、我通常按照吩咐做事
2、我有一個或幾個好朋友
3、一般來說，其他與我年紀相近的人都喜歡我
4、我做事前會先想清楚
5、我總能把手頭上的事情辦妥，我的注意力良好
27. 如果有一天你感到特別累或難過，做哪件小事會讓你感覺好一點？
28. 如果送你一項超能力解決眼前的困難，你希望它是什么？如何使用它？
29. 給1年后的自己寫句話，你會說什么？
30. 當你需要幫助時，希望周圍人通過什么信號發(fā)現(xiàn)？
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