術(shù)后6個(gè)月SF-12評(píng)分

醫(yī)院名稱

受試者ID號(hào)(或住院號(hào)）

1.通常情況下，您認(rèn)為您的健康狀況:

極佳不錯(cuò)良好一般較差

2.以下問(wèn)題可能與您每天的日?；顒?dòng)有關(guān)。您目前的健康狀況會(huì)限制您進(jìn)行這些活動(dòng)嗎?如果限制的話，限制程度有多高?

a.中等強(qiáng)度的活動(dòng)，如搬桌子，使用真空吸塵器清潔地板，打保齡球和練太極

很高很低沒(méi)有任何限制

b. 能夠爬幾層樓梯

很高很低沒(méi)有任何限制

3.在過(guò)去的一周中，由于健康原因，在您的工作或其他日?；顒?dòng)中，是否經(jīng)常發(fā)生以下問(wèn)題?

a.實(shí)際的活動(dòng)量低于預(yù)期

有無(wú)

b.工作或其他活動(dòng)類(lèi)型受限

有無(wú)

4.在過(guò)去的一周中，由于情緒不佳原因（如感覺(jué)沮喪或焦慮），在您的工作或其他日常活動(dòng)中是否會(huì)經(jīng)常發(fā)生以下問(wèn)題?

a.實(shí)際的活動(dòng)量低于預(yù)期

有無(wú)

b.您在工作或其他活動(dòng)中不像往常一樣細(xì)心。

有無(wú)

5.在過(guò)去的一周中，身體的疼痛對(duì)您的日常工作（包括工作和家務(wù)勞動(dòng)）造成多大的影響?

影響巨大影響很大有一定影響影響很小沒(méi)有影響

6.以下問(wèn)題用于測(cè)試過(guò)去一周您的自我感知和其他情況。在回答每個(gè)問(wèn)題時(shí)，請(qǐng)選擇與您感覺(jué)最相近的答案。

a.過(guò)去一周，您有多長(zhǎng)時(shí)間:感到心情平穩(wěn)?

從不偶爾有時(shí)大部分時(shí)間經(jīng)常

b.過(guò)去一周，您有多長(zhǎng)時(shí)間:感到精力充沛?

從不偶爾有時(shí)大部分時(shí)間經(jīng)常

c.過(guò)去一周，您有多長(zhǎng)時(shí)間:感到心情很糟糕?

從不偶爾有時(shí)大部分時(shí)間經(jīng)常

7.在過(guò)去的一周，您的健康或情緒問(wèn)題是否會(huì)經(jīng)常影響您的社交活動(dòng)（如探親訪友等）?

經(jīng)常大部分時(shí)間有時(shí)偶爾從不

更多問(wèn)卷復(fù)制此問(wèn)卷

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