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圓夢(mèng)工程正念公益課程基本信息問卷

知情同意和保密協(xié)議

以下是關(guān)于情緒困擾的正念干預(yù)(MIED)課程的一些基本規(guī)定,學(xué)員須仔細(xì)閱讀相關(guān)規(guī)定:

1. 風(fēng)險(xiǎn)與收益

本課程可能存在以下風(fēng)險(xiǎn):(1)時(shí)間挑戰(zhàn):學(xué)習(xí)新事物、建立新習(xí)慣需要投入時(shí)間和精力,可能需要調(diào)整生活方式;(2)身體風(fēng)險(xiǎn):主要來自正念伸展(溫和)和內(nèi)感暴露練習(xí),如果身體不適合做這些練習(xí)(如有傷、高血壓、心臟病等心血管相關(guān)疾病,哮喘等呼吸疾病和癲癇),請(qǐng)照顧自己不要勉強(qiáng);(3)情緒風(fēng)險(xiǎn):練習(xí)可能遇到困難,可能會(huì)感到挫折、沮喪、自我懷疑,可能會(huì)面對(duì)隱藏的情緒(如不安、悲傷、憤怒、內(nèi)疚),可能會(huì)對(duì)自己有新的認(rèn)識(shí),但這些認(rèn)識(shí)未必總是令人愉快的。

本課程的收益取決于你的投入,可能包括:(1)緩解情緒困擾,減少焦慮抑郁對(duì)生活、工作的影響;(2)緩解緊張、疲勞、失眠和慢性疼痛等亞健康狀況。

學(xué)員已經(jīng)了解并理解本課程的風(fēng)險(xiǎn)與收益。由于個(gè)人隱瞞身體情況和精神疾病史所帶來的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),將由學(xué)員個(gè)人承擔(dān)。

2. 本課程的干預(yù)范圍

本課程旨在緩解焦慮和抑郁困擾,輔助情緒障礙治療,但不能替代藥物或其他治療方法。如果學(xué)員目前正在服用某種精神類藥物,不應(yīng)因參加本課程而擅自停藥。

本課程無法提供危機(jī)干預(yù),學(xué)員如果出現(xiàn)自殺、自傷、殺人、傷人等嚴(yán)重傷害自己或他人的想法或行為,需要尋求其他的專業(yè)機(jī)構(gòu)的幫助。本干預(yù)課程不承擔(dān)與此類行為相關(guān)的任何責(zé)任。

3. 資料使用許可

學(xué)員從本課程獲得的資料,包括但不限于正念指導(dǎo)音頻和講解材料,僅供學(xué)員個(gè)人使用和學(xué)習(xí)目的。未經(jīng)許可,學(xué)員不得以任何形式將這些資料用于商業(yè)目的或挪作他用。

4. 保密責(zé)任

學(xué)員承諾對(duì)課程內(nèi)其他學(xué)員分享的個(gè)人隱私信息保密,除非得到當(dāng)事人的明確同意。

課程帶領(lǐng)者將遵守《中國心理學(xué)會(huì)臨床與咨詢心理學(xué)工作倫理守則》之隱私權(quán)和保密性相關(guān)條款。

5.督導(dǎo)需要

學(xué)員知曉,出于實(shí)習(xí)帶領(lǐng)老師課程帶領(lǐng)工作的需要(幫助課程帶領(lǐng)老師回顧和反思帶課內(nèi)容,提高帶課質(zhì)量以及接受個(gè)體或團(tuán)體督導(dǎo)及考核),課程帶領(lǐng)老師會(huì)對(duì)課程進(jìn)行錄制(錄音/錄像)。課程帶領(lǐng)老師依照相關(guān)法律、法規(guī)、行業(yè)倫理等規(guī)定,對(duì)相關(guān)信息、資料妥善保存,保證信息安全,承擔(dān)保密義務(wù)。


1. 如您同意并認(rèn)可以上內(nèi)容,請(qǐng)點(diǎn)擊下面「同意」按鈕,開始回答題目內(nèi)容。如您不同意或不認(rèn)可以上內(nèi)容,請(qǐng)點(diǎn)擊下面「不同意」按鈕,您將退出公益課程。
本問卷中填寫的任何信息都將保密,尤其是個(gè)人身份信息。
2. 您的姓名:
3. 您的性別:
4. 您的年齡
5. 請(qǐng)輸入您的出生年月:
6. 請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼,緊急情況可以聯(lián)系到您:
7. 請(qǐng)輸入您的郵箱,可能會(huì)根據(jù)您的情況,向您發(fā)起單獨(dú)訪談邀約:
8. 婚姻狀況:
9. 您所在省份:
10. 您居住的城市(請(qǐng)?zhí)顚懯屑?jí)行政區(qū)劃全稱):
11. 您居住的縣(區(qū))(請(qǐng)?zhí)顚懣h級(jí)行政區(qū)劃全稱):
12. 您所在學(xué)校(請(qǐng)?zhí)顚憣W(xué)校完整名稱):
13. 您的戶口屬于:
14. 您的學(xué)歷:
15. 您是師范生嗎?
16. 您平均每月實(shí)發(fā)工資為:
17. 您的教齡是多少年?
18. 您是班主任嗎?
19. 您是心理老師嗎?
20. 您是否參與過鄉(xiāng)村學(xué)校少年宮的相關(guān)工作?
21. 您目前任教的學(xué)校是:
22. 您的學(xué)校,大約有多少名學(xué)生?
23. 您的學(xué)校,大約有多少名授課教師?
24. 您每周教學(xué)共多少個(gè)課時(shí)?
25. 您每周平均工作多少小時(shí)?
26. 您今年所教的年級(jí):
27. 您教幾個(gè)班?
28. 您教的班級(jí)總共多少名學(xué)生?
29. 您教的班級(jí),大約有多少名留守兒童?
30. 您教的班級(jí),大約有多少名困境兒童?
31. 您教的班,是寄宿學(xué)生嗎?
32. 您有自己的孩子嗎?
33. 您平時(shí)最不喜歡聽到您孩子說的一句話是:
下面是一些關(guān)于身心情況的問題,大概了解一下您的健康狀況,您只要做是或否的回答就可以,回答不分對(duì)錯(cuò),請(qǐng)如實(shí)做答。
34. 您是否有哮喘病史
35. 您是否曾被診斷患有心臟?。ㄈ缧慕g痛、心肌梗死)或高血壓等心腦血管疾?。?/legend>
36. 您是否有癲癇、帕金森病、偏頭痛或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷記錄?
37. 您是否有過精神科就診的經(jīng)驗(yàn)?
38.

您是否正在接受心理服務(wù)?

39. 迄今為止,您參加正念培訓(xùn)的次數(shù):
40. 您對(duì)本課程有何期待?
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