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留守兒童心理健康調(diào)查問卷
一．基本信息
1．您的年齡：
2．您和父母一起生活的時(shí)間截至目前（ ）
A ．一直一起生活
B ．到5歲
C ．到10歲
D ．到15歲
E ．幾乎沒一起生活過
3．父母外出務(wù)工后，您主要和誰生活（可多選）( )
A ．祖父母
B ．外祖父母
C ．其他親戚
D ．自己生活
二．心理感受
1．當(dāng)您感到難過、委屈時(shí)，您通常會(huì)（ ）
A．找身邊的人傾訴
B．自己默默承受
C．寫日記等方式宣泄
D．其他：
2．您是否會(huì)因?yàn)楦改覆辉谏磉叾械阶员埃?）
A．經(jīng)常會(huì)
B．偶爾會(huì)
C．從來不會(huì)
3．您覺得自己與父母的關(guān)系（ ）
A．非常親密
B．比較親密
C．一般
D．有些疏遠(yuǎn)
三.人際交往
1.在學(xué)校里,您有幾個(gè)好朋友（ ）
A .很多(5個(gè)及以上)
B .3-4個(gè)
C .1-2個(gè)
D .幾乎沒有
2.您覺得和同學(xué)相處時(shí)（ ）
A .很愉快,能很好融入
B .比較愉快,但有時(shí)有小矛盾
C .不太愉快,經(jīng)常發(fā)生矛盾
D .感覺被孤立
四.未來期望
1.對(duì)于未來您（ ）
A .充滿信心,有明確目標(biāo)
B ．比較樂觀，走一步看一步
C ．有些迷茫，不知道未來怎樣
D ．很悲觀，覺得沒什么希望
2．您希望父母能多關(guān)心您的（可多選） （ ）
A ．學(xué)習(xí)情況
B ．日常生活
C ．興趣愛好
D ．心理感受
E ．其他：
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