情暖童心線上助學(xué)活動(dòng)學(xué)生報(bào)名表

1. 學(xué)生姓名

2. 學(xué)生性別

男女

3. 學(xué)生聯(lián)系方式（如學(xué)生無，則填寫家長(zhǎng)的相關(guān)聯(lián)系方式，電話、微信、qq等，填寫請(qǐng)注明聯(lián)系方式屬性例如微信：xxx）

4. 學(xué)生家庭住址（詳細(xì)填寫，如黑龍江省大慶市XX區(qū)XX小區(qū)X單元）

5. 學(xué)生就讀學(xué)校

6. 學(xué)生就讀年級(jí)

一年級(jí)二年級(jí)三年級(jí)四年級(jí)五年級(jí)六年級(jí)其他

7. 學(xué)生一周中空閑時(shí)間

星期日星期一星期二星期三星期四星期五星期六

8. 學(xué)生一天中的空閑時(shí)間

17:00以后18:00以后19:00以后20:00以后21:00以后22:00以后

9. 學(xué)生家長(zhǎng)是否教導(dǎo)過孩子學(xué)習(xí)專業(yè)技能（如是，請(qǐng)寫出教導(dǎo)的相關(guān)技能名稱，例如舞蹈，繪畫，器樂…）

是否

10. 學(xué)生是否學(xué)習(xí)過專業(yè)技能（如舞蹈，繪畫，器樂….）

是否

11. 學(xué)生期望的課程類型

舞蹈音樂繪畫書法演講與口才科普類語文數(shù)學(xué)英語政治歷史地理物理化學(xué)生物其他

12. 是否有智能手機(jī)供學(xué)生合理使用

是否

13. 監(jiān)護(hù)人（緊急聯(lián)系人）的姓名

14. 監(jiān)護(hù)人（緊急聯(lián)系人）的電話號(hào)碼

15. 您對(duì)我們本次志愿活動(dòng)還有什么建議或疑問

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