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(主觀前測)慢性肝病患者問卷調查

本次問卷5分鐘左右即可完成,我們將嚴格保密您所提交的信息,僅用于數(shù)據(jù)分析和調研報告的撰寫,感謝您的幫助!
1、您手機號后四位數(shù)字是 ()
認真題:此題請選擇“非常不同意
2.您在本院的就診方式
3..您的性別是
4.您的年齡
5.您的婚姻狀況
6.您居住地是
7.您的學歷是
8.您的職業(yè)是(如果沒有固定職業(yè),以曾經(jīng)從事時間較長的工作,作為職業(yè)選項,限選一項)
9.您個人一年工資獎金總收入情況(包括各種投資收益)是
10.第一次查出肝病,距今有多久
11.您目前是否參加了基本醫(yī)療保險(如城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、新農(nóng)合等)?
12.患病后,您的個人精神狀態(tài)是
13.患病后,您主觀感覺自己的身體現(xiàn)狀
14.患病后,對您個人日常生活的影響程度是
15.在您患病期間,您所感受到身邊的親人、朋友或者鄰居給您的支持程度
16.在您患病期間,您所感受到的被溫暖被關心的程度

17. 您患病時,您明顯且明確感受到來自家人/朋友/鄰居/集體或者其他渠道的支持或行動時,您內(nèi)心的感受:

18. 您患病時,被家人/朋友/鄰居/社會團體支持和幫助后,您內(nèi)心的安全感:

19. 您患病后,您對主要支持幫助者對您持續(xù)有效支持幫助的確定程度,您感到:
第一部分 社會參與量表
1、過去一年,您參加戶外體育運動的頻率(如廣場舞、打球、慢跑等)。
2、過去一年,您參加娛樂活動的頻率(如打麻將、下棋、打牌等)。
3、過去一年,您參加興趣活動的頻率(如唱歌、彈奏樂器、聽戲、朗誦等)。
4、過去一年,您參加戶外休閑活動的頻率(如外出旅行、露營等)。
5、過去一年,您參加公益活動的頻率(如當志愿者等)。
6、過去一年,您看電視/聽廣播/讀書/看報的頻率。
7、過去一年,您參加社區(qū)、社團、培訓活動的頻率。
第二部分 心理韌性部分
指導語:請根據(jù)過去一個月您的情況,對下面每個闡述,選出最符合你的一項?;卮馃o對錯之分。
1 當發(fā)生變化時,我能夠適應
2 不管發(fā)生什么事情,我都能處理
3 面對難題時,我試著去看事情幽默的一面
4 克服壓力讓我變得更堅強
5 在生病、受傷或苦難之后,我很容易就能恢復過來
6 縱然有阻礙,我相信我能實現(xiàn)我的目標
7 壓力之下,我仍然能集中精神思考問題
8 我不會因失敗而氣餒
9 在處理生命中的挑戰(zhàn)和困難時,我認為自己是個堅強的人
10 我能處理一些不愉快或痛苦的感覺,如悲傷、害怕和生氣
第三部分 社會支持評定量表
1.您有多少關系密切,可以得到支持和幫助的朋友?(只選一項)
2. 近一年來您(只選一項)
3. 您與鄰居(只選一項)
4. 您與同事(只選一項)
5. 從家庭成員得到的支持和照顧——A夫妻(戀人)
B. 父母的支持
C. 兒女的支持
D. 兄弟姐妹的支持
E. 其他成員(如嫂子)的支持
6. 過去,在您遇到急難情況下,曾經(jīng)得到的經(jīng)濟支持或解決實際問題的幫助來源有:
②下列來源(可選多項)
7.過去,在您得到急難情況時,曾經(jīng)得到的安慰和關心的來源有:
②下列來源(可選多項)
第四部分 一般自我效能部分
指導語:以下10個句子是關于你平時對你自己的一般看法,請你根據(jù)你的實際情況(實際感受)選擇,答案無對錯。
1. 如果我盡力去做的話,我總是能夠解決問題的
2. 即使別人反對我,我仍有辦法取得我想要的
3. 對我來說,堅持理想和達成目標是輕而易舉的
4. 我自信能有效地應付任何突如其來的事情
5. 以我的才智,我定能應付意料之外的情況
6. 如果我付出必要的努力,我一定能解決大多數(shù)的難題
7. 我能冷靜地面對困難,因為我信賴自己處理問題的能力
8. 面對一個難題時,我通常能找到幾個解決方法
9. 有麻煩的時候,我通常能想到一些應付的方法
10. 無論什么事在我身上發(fā)生,我都能應付自如
第五部分 主觀幸福感部分
請你根據(jù)你的實際情況(實際感受)選擇,答案無對錯之分。
1 你的狀態(tài)是活躍的
2 你的心情是快樂的
3 你是自豪的
4 你的心情是難過的
5 你的心態(tài)是緊張的
6.你的脾氣是易怒的
7,你的生活大致符合你自己的理想
8,你的生活條件很好
9,你滿意你自己的生活
10,迄今為止,在生活中,你已經(jīng)得到你自己想要的東西
11,如果重新活過,幾乎沒有什么是你想改變的
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