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（對照主觀前測）慢性肝病患者問卷調查

本次問卷5分鐘左右即可完成，我們將嚴格保密您所提交的信息，僅用于數(shù)據(jù)分析和調研報告的撰寫，感謝您的幫助！

第一部分  人口學資料
1、您手機號后四位數(shù)字是 （）
認真題：此題請選擇“非常不同意”
2、您在本院的就診方式
3、您的性別
4、您的年齡
5、您的婚姻狀況是
6、您的居住所在地是
7、您的學歷是
8、您的職業(yè)是 （如果沒有固定職業(yè)，以曾經(jīng)從事時間較長的工作，作為職業(yè)選項，限選一項）
9.您個人一年工資獎金總收入情況（包括各種投資收益）是

10、第一次查出肝病，距今有多久


11.您目前是否參加了基本醫(yī)療保險（如城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、新農合等）？

12.患病后，您主觀感覺自己的身體現(xiàn)狀

13.患病后，您的個人精神狀態(tài)是
14.患病后，對您個人日常生活的影響程度是
15.在您患病期間，您所感受到身邊的親人、朋友或者鄰居給您的支持程度
16.在您患病期間，您所感受到的被溫暖被關心的程度

17. 您患病時，您明顯且明確感受到來自家人/朋友/鄰居/集體或者其他渠道的支持或行動時，您內心的感受：

18. 您患病時，被家人/朋友/鄰居/社會團體支持和幫助后，您內心的安全感

19. 您患病后，您對主要支持幫助者對您持續(xù)有效支持幫助的確定程度，您感到：

第二部分 社會參與部分
1、過去一年，您參加戶外休閑活動的頻率（如廣場舞、散步等）。
2、過去一年，您參加娛樂活動的頻率（如打麻將、下棋、打牌等）。
3、過去一年，您參加興趣活動的頻率（如唱歌、彈奏樂器、聽戲等）。
4、過去一年，您參加社區(qū)、社團、培訓活動的頻率。
5、過去一年，您看電視/聽廣播/讀書/看報的頻率?
6、過去一年，您外出旅游的頻率。
7、過去一年，您參加公益活動的頻率（如當志愿者等）。
第三部分 心理韌性部分
指導語:請根據(jù)過去一個月您的情況，對下面每個闡述，選出最符合您的一項。答案無對錯之分。
1 當發(fā)生變化時，我能夠適應
2 不管發(fā)生什么事情，我都能處理
3 面對難題時，我試著去看事情幽默的一面
4 克服壓力讓我變得更堅強
5 在生病、受傷或苦難之后，我很容易就能恢復過來
6 縱然有阻礙，我相信我能實現(xiàn)我的目標
7 壓力之下，我仍然能集中精神思考問題

8 我不會因失敗而氣餒 
9 在處理生命中的挑戰(zhàn)和困難時，我認為自己是個堅強的人
10 我能處理一些不愉快或痛苦的感覺，如悲傷、害怕和生氣
第四部分 社會支持部分
指導語：您在回憶親朋好友、同事的支持之后，請按照真實感受選擇以下內容：
1.您有多少關系密切，可以得到支持和幫助的朋友?（只選一項）
2. 近一年來您（只選一項）
3. 您與鄰居（只選一項）
4. 您與同事（只選一項）
5.從家庭成員得到的支持和照顧 ——夫妻（戀人）
從家庭成員得到的支持和照顧——父母
從家庭成員得到的支持和照顧——兒女
從家庭成員得到的支持和照顧——兄弟姐妹
從家庭成員得到的支持和照顧——其他成員（如嫂子等）
6. 過去，在您遇到急難情況下，曾經(jīng)得到的經(jīng)濟支持或解決實際問題的幫助來源有:
②下列來源（可選多項）
7.過去，在您得到急難情況時，曾經(jīng)得到的安慰和關心的來源有:
②下列來源（可選多項）
第五部分 一般自我效能部分
指導語:以下10個句子關于你平時對你自己的一般看法，請你根據(jù)你的實際情況填寫，答案無對錯。
1. 如果我盡力去做的話，我總是能夠解決問題的
2. 即使別人反對我，我仍有辦法取得我想要的
3. 對我來說，堅持理想和達成目標是輕而易舉的
4. 我自信能有效地應付任何突如其來的事情
5. 以我的才智，我定能應付意料之外的情況
6. 如果我付出必要的努力，我一定能解決大多數(shù)的難題
7. 我能冷靜地面對困難，因為我信賴自己處理問題的能力
8. 面對一個難題時，我通常能找到幾個解決方法
9. 有麻煩的時候，我通常能想到一些應付的方法
10. 無論什么事在我身上發(fā)生，我都能應付自如
第六部分 主觀幸福感評定量表
請根據(jù)最近1個月中， 您日常生活的整體感受， 選擇您最符合的選項:
1 您日常生活狀態(tài)是活躍的
2 您的心情是快樂的
3 您的心態(tài)是自豪的
4 您的心情是難過的
5 您的心情是緊張的
6 您的情緒是易怒的
7，您的生活大致符合您的理想
8，您的生活條件很好
9，您滿意目前自己的生活
10，迄今為止，在生活中，您已經(jīng)得到您自己想要的東西
11，如果重新活過，幾乎沒有什么是我想改變的
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