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家庭教育咨詢前調查問卷
咨詢師對來訪者遵循嚴格的工作倫理準則,將盡最大努力保護來訪者隱私和權益。
您提供的信息僅用于本次咨詢,以幫助咨詢師為你提供最有力的支持。
本問卷系統(tǒng)已經(jīng)取得公安機關頒發(fā)的“信息系統(tǒng)安全等級保護證書”,請放心填寫。
謝謝您的信任和配合!
1. 姓名
2. 性別
女性
男性
LGBT(跨性別者)
3. 出生年份
4. 住址
5. 受教育經(jīng)歷
小學
初中
高中
中專
大專
本科
碩士
博士
博士后
6. 當前工作情況(行業(yè),職位,或全職媽媽,全職爸爸)
7. 有幾個孩子?年齡,性別分別是?
8. 介紹您現(xiàn)在家庭中同住的家庭成員,并為您和家庭成員之間的關系打分,0~10分,10分為非常滿意,0分為非常不滿意
9. 您遇到了什么問題和挑戰(zhàn)?問題出現(xiàn)多長時間了?
10. 為了解決這個議題,您做過哪些嘗試和努力?
學習了相關課程
找別人做過咨詢
閱讀相關的書籍
和家人、朋友、愛人傾訴交流探討
自己悶頭想,獨自面對
上互聯(lián)網(wǎng)尋找答案
11. 最近具體發(fā)生了什么事情推動您來咨詢?
12. 寫下您在這個事件中,腦海中的1~3個觀點,以及對應的情緒感受(參考下圖)
13. 您想通過咨詢實現(xiàn)怎樣的目標?
14. 如果這個問題持續(xù)存在,會給您/孩子/家庭帶來怎樣的短期、長期的損失、困擾?
15. 咨詢輔導,需要咨詢師和來訪者的相互信任和敞開、共同努力與合作,您的敞開、坦誠與投入程度和你最后拿到的收獲、結果密切相關。
您決定用什么樣的心態(tài)來開始我們之間的咨詢?
試試看
想感受一下什么是咨詢
我會完全敞開,坦誠相待,和咨詢師一起合作
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