學(xué)生家庭情況調(diào)查問卷

這份問卷為私密問卷，請(qǐng)將您的真實(shí)情況告知我們喔

1. 1.您的真實(shí)情況

姓名（可化名）：_________ 年齡：___ 性別：___ 聯(lián)系方式：____________

2.家庭常住人口數(shù):

A.3人及以下B.4人C.5人D.6人及以上（含共同生活的祖輩、兄弟姐妹等）

3.住房情況:

A.自有住房B.租房C.借住D.其他

4.家庭成員特殊情況（可多選沒有可不選）:

A.父母/監(jiān)護(hù)人殘疾（殘疾類型）B.重大疾病患者（病種）C.單親家庭D.留守兒童E.其他

5.主要經(jīng)濟(jì)來源（可多選）:

A.務(wù)農(nóng)（主要種植/養(yǎng)殖）B.務(wù)工C.本地零工C.個(gè)體經(jīng)營(yíng)D.政府補(bǔ)助E.其他

6.家庭年收入?yún)^(qū)間:

A.3萬元以下B.3萬-5萬C.5萬-8萬D.8萬以上

7.主要經(jīng)濟(jì)支出（可多選）:

A.教育費(fèi)用B.醫(yī)療支出C.住房支出D.老人贍養(yǎng)E.債務(wù)償還F.其他

8.家庭負(fù)債情況:

A.無負(fù)債B.5萬元以下C.5萬-10萬D.10萬以上

9.主要負(fù)債原因:

10.享受社會(huì)保障情況（可多選）:

A.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保B.大病保險(xiǎn)C.低保金D.殘疾人補(bǔ)貼E.高齡津貼F.其他

11.學(xué)年教育總支出（含學(xué)費(fèi)、住宿費(fèi)、雜費(fèi)等）:

A.3000-5000元B.5001-8000元C.8001-12000元D.12001元以上

12.教育費(fèi)用主要籌措方式:

A.家庭積蓄B.親友借款C.助學(xué)貸款D.社會(huì)資助F.其他

13.上學(xué)期成績(jī)排名:

A.前10%B.11%~30%C.31%~50%D.后50%

14.學(xué)習(xí)困難領(lǐng)域（可多選）:

A.文科類B.理科類C.外語(yǔ)D.實(shí)踐課程E.其他

15.教育環(huán)節(jié)最需要幫扶的方面:（可多選）

A.課后輔導(dǎo)B.學(xué)習(xí)設(shè)備（電腦/平板）C.教輔資料D.網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)資源E.其他

16.心理狀態(tài)自評(píng)<1~5分>（學(xué)習(xí)壓力）

1分2分3分4分5分

心理狀態(tài)自評(píng)<1~5分>（人際交往）

1分2分3分4分5分

心理狀態(tài)自評(píng)<1~5分>（未來信心）

1分2分3分4分5分

希望獲得的心理支持

定期心理咨詢團(tuán)體輔導(dǎo)活動(dòng)成長(zhǎng)規(guī)劃指導(dǎo)不需要其他

17.補(bǔ)充說明其他需要說明的家庭特殊情況:

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