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三伏貼活動報名表

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中醫(yī)體質(zhì)辨識量表

根據(jù)問卷得分進行中醫(yī)體質(zhì)的辨識，可根據(jù)結(jié)果來得知自己屬于什么體質(zhì)，有針對性的加以改善并找到適合自己的健康生活方式（請完成以下所有題目，醫(yī)生將會根據(jù)此體質(zhì)辨識量表制作個人專屬三伏貼方案）

您的身高（cm）：
您的體重（kg）：
您的性別：
您的年齡段：

每一問題按5級評分，依標(biāo)準(zhǔn)判定體質(zhì)類型。
判定標(biāo)準(zhǔn)如下：
【平和質(zhì)】：1.各條目得分相加≥17分，可判定為平和質(zhì)；2.各條目得分相加≥17分，同時其他8種體質(zhì)得分都＜10分，基本判定是平和質(zhì)；3.不滿足上述條件者，不可判定為平和質(zhì)。
【其他8種體質(zhì)】：1.各條目得分相加≥11分，可判定為是；2.各條目得分相加9-10分，判定為傾向是；3.各條目得分相加≤8分，判定為否。

平和質(zhì)[矩陣量表題] *

1. 您常感到精力不充沛嗎？（指精神頭不好、不樂于做事）
2. 您容易疲乏嗎？（指體力差、稍微活動一下或做一點家務(wù)勞動就感到累）
3. 您說話聲音低弱無力嗎？（指說話沒有力氣）
4. 您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎？（指心情不愉快、情緒低落）
5. 您比一般人耐受不了寒冷嗎？（指比別人更害怕冬天或是夏天吹冷空調(diào)、電扇等）

氣虛質(zhì)[矩陣量表題] *

1. 您容易疲乏嗎？（指體力如何，是否稍微活動一下或做一點家務(wù)勞動就感到累）
2. 您容易氣短、呼吸短促，接不上氣嗎？
3. 您說話聲音低弱無力嗎？（指說話沒有力氣）
4. 您容易患感冒嗎？（指每年感冒的次數(shù)較多）

陽虛質(zhì)[矩陣量表題] *

1. 您手腳發(fā)涼嗎？（不包含周圍溫度低或穿的少導(dǎo)致的手腳發(fā)冷）
2. 您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎？（指上腹部、背部、腰部或膝關(guān)節(jié)等，有一處或多處怕冷）
3. 您比一般人耐受不了寒冷嗎？（指比別人容易害怕冬天或是夏天的冷空調(diào)、電扇等）
4. 您吃喝涼東西會感到不舒服或者怕吃喝涼東西嗎？（指不喜歡吃涼的食物或吃了涼的食物后會不舒服）

陰虛質(zhì)[矩陣量表題] *

1. 您皮膚或口唇干嗎？
2. 您容易大便干燥嗎？
3. 您眼睛干澀嗎？
4. 您感到口干咽燥，總想喝水嗎

痰濕質(zhì)[矩陣量表題] *

1. 您感到身體超重不輕松嗎？（感覺身體沉重）【BMI=體重kg/身高2m】
2. 您腹部肥大嗎？（指腹部脂肪肥厚）
3. 您有口黏口膩，或睡眠打鼾嗎？
4. 您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎？（如果自我感覺不清楚可由調(diào)查員觀察后填寫）

濕熱質(zhì)[矩陣量表題] *

1. 您面部或鼻部有油膩感或油亮發(fā)光嗎？（指鼻子或臉上）
2. 您有皮膚濕疹、瘡癤嗎？
3. 您感覺口苦或嘴里有異味嗎？（指口苦或口臭）
4. 您大便黏滯不爽、解不盡的感覺嗎？（大便容易粘在馬桶上）

血瘀質(zhì)[矩陣量表題] *

1. 您的皮膚在不知不覺中出現(xiàn)青紫瘀斑、皮下出血嗎？(指皮膚在沒有外傷的情況下出現(xiàn)青一塊紫一塊的情況)

2. 您有肢體麻或固定部位疼痛的感覺嗎？
3. 您面色或目眶晦黯，或出現(xiàn)褐色斑塊/斑點嗎？
4. 您舌下靜脈淤紫或增粗嗎？

氣郁質(zhì)[矩陣量表題] *

1. 您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎？（指心情不愉快，情緒低落）
2. 您容易精神緊張、焦慮不安嗎？（指遇事是否心情緊張）
3. 您因為生活狀態(tài)改變而感到孤獨、失落嗎？
4. 您容易感到害怕或受到驚嚇嗎？

特稟質(zhì)[矩陣量表題] *

1. 您沒有感冒時也會鼻塞、流鼻涕嗎？

2. 您容易過敏嗎?（對藥物、食物、氣味、花粉或在季節(jié)交替、氣候變化時）

3. 您的皮膚容易起蕁麻疹嗎？（包括風(fēng)團、風(fēng)疹塊、風(fēng)疙瘩）

4. 您的皮膚一抓就紅，并出現(xiàn)抓痕嗎？（指被指甲或鈍物劃過后皮膚的反應(yīng)）

三伏貼義診活動將于7月18日12:00開始，活動地點為行政1412會議室，請報名成功后于活動日自行前往！

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