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糖尿病患者煙草使用情況及戒煙意愿調(diào)查問(wèn)卷

尊敬的糖尿病病友:

       您好！我們正在開(kāi)展糖尿病病友煙草使用認(rèn)知及行為情況調(diào)查，以了解您對(duì)煙草使用與糖尿病關(guān)聯(lián)認(rèn)知情況、吸煙情況、戒煙意愿及需求，為今后幫助病友們戒煙提供參考。本次調(diào)查需要您抽出5～15分鐘填寫(xiě)問(wèn)卷，您的回答沒(méi)有對(duì)錯(cuò)之分，旨在為我們提供有效信息。問(wèn)卷填寫(xiě)是匿名的，不會(huì)對(duì)您造成任何傷害，請(qǐng)放心如實(shí)填寫(xiě)。請(qǐng)?jiān)诜夏庠讣罢鎸?shí)情況的選項(xiàng)上打“√”，謝謝您的配合，祝您生活愉快！
1.

我知曉本次調(diào)查的目的，同意參與調(diào)查

2.

您的吸煙情況

3.

您最常使用的煙草制品種類

4. 您戒煙多久了？_____年
5. 您戒煙的原因是什么？
6.

您戒煙_____次成功

7. 您從幾歲開(kāi)始吸煙？________歲
8. 在您經(jīng)常吸煙時(shí)，一般每天吸多少支煙？
9. 您早晨醒來(lái)后多長(zhǎng)時(shí)間吸第1支煙? 
10. 您認(rèn)為哪一支煙您最不愿意放棄?
11. 您早晨醒來(lái)后第 1 小時(shí)是否比其他時(shí)間吸煙多? 
12. 您臥病在床時(shí)仍舊吸煙嗎? 
13. 您是否在許多禁煙場(chǎng)所很難控制吸煙的需求? 
14. 您有沒(méi)有嘗試過(guò)戒煙？
15. 您曾嘗試過(guò)幾次？_______次
16. 最長(zhǎng)一次停止吸煙多久？
17. 知識(shí)評(píng)估（請(qǐng)閱讀以下內(nèi)容，選出自己最真實(shí)的想法并在相應(yīng)的方框上打“√”）
  • 非常不贊同
  • 不贊同
  • 不清楚
  • 贊同
  • 非常贊同
吸煙可導(dǎo)致2型糖尿病
吸煙會(huì)增加糖尿病并發(fā)癥（如糖尿病足、糖尿病腎病等）的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)
戒煙有助于血糖控制
戒煙可降低2型糖尿病發(fā)病率和死亡率
戒煙帶來(lái)的好處是合理飲食與運(yùn)動(dòng)不可替代的
吸煙量越大，吸煙年限越長(zhǎng)，2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越高
二手煙暴露可增加患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)
吸煙成癮稱為煙草依賴，是一種慢性疾病
戒煙門診是一種有效的戒煙模式
科學(xué)的戒煙方法包括：向醫(yī)生咨詢戒煙、使用戒煙藥物、撥打戒煙熱線等
18.

信念評(píng)估（請(qǐng)閱讀以下內(nèi)容，選出自己最真實(shí)的想法并在相應(yīng)的方框上打“√”）

  • 非常不贊同
  • 不贊同
  • 不清楚
  • 贊同
  • 非常贊同
吸煙能減輕饑餓感
吸煙常常有助于我的情緒控制
吸煙能使我保持頭腦清醒
糖尿病已使我放棄了許多喜歡的東西，因此我不想戒煙
我害怕戒煙后體重增加會(huì)導(dǎo)致病情控制不好
戒煙需要花費(fèi)時(shí)間和精力，我目前沒(méi)有精力去應(yīng)對(duì)
吸煙可以緩解壓力，我覺(jué)得戒煙后找不到替代方式
如果我戒煙獲得家庭支持，我將更有信心戰(zhàn)勝疾病
我一旦決定戒煙，我就能戒煙成功
因?yàn)槲疑磉呌谐晒錈煹娜?，我也能像他一樣戒煙成?/div>
19. 您家里是否有人在室內(nèi)吸煙？
20. 在您戒煙時(shí)獲得的戒煙幫助來(lái)自
21. 您使用過(guò)以下哪些方法戒煙？
22.

您認(rèn)為什么方法最有效？

23.

停止吸煙或減少煙量時(shí)，您是否出現(xiàn)過(guò)以下癥狀

24. 您不考慮戒煙或戒煙后恢復(fù)吸煙的原因是
25. 您認(rèn)為戒煙最大的障礙是什么
26. 最近1個(gè)月內(nèi)您是否注意到報(bào)紙、雜志、電視、手機(jī)等媒體上有關(guān)吸煙危害或鼓勵(lì)戒煙的信息？
27. 在過(guò)去1個(gè)月中，卷煙包裝上的健康警語(yǔ)是否讓您考慮過(guò)戒煙？
28. 請(qǐng)問(wèn)您對(duì)吸煙影響健康的擔(dān)憂程度
29. 以下哪些人群曾勸誡過(guò)您戒煙
30. 您對(duì)以下戒煙資源的了解程度（請(qǐng)根據(jù)自己的真實(shí)情況在相應(yīng)的方框上打“√”）
  • 一點(diǎn)也不了解
  • 了解一點(diǎn)
  • 熟悉
  • 非常熟悉但未使用過(guò)
  • 使用過(guò)
戒煙藥
戒煙網(wǎng)站
戒煙APP
戒煙門診
戒煙熱線
31. 如果醫(yī)護(hù)人員告知您家人暴露于您的二手吸煙環(huán)境會(huì)增加患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，您是否會(huì)考慮戒煙？
32. 如果國(guó)內(nèi)煙草外包裝換為下圖，您是否會(huì)考慮戒煙？
33. 以下煙草外包裝您最反感的是
34. 您準(zhǔn)備什么時(shí)候戒煙
35. 關(guān)于戒煙相關(guān)幫助，你希望獲得的幫助形式是
36. 關(guān)于戒煙相關(guān)幫助，如果開(kāi)展健康教育，你希望的教育內(nèi)容是：
37.

戒煙過(guò)程中，您希望獲得的幫助來(lái)自：

38. 您的年齡______歲

39. 您的性別
40. 您的婚姻狀況
41. 您的文化程度
42. 您的現(xiàn)在/退休前職業(yè)
43. 請(qǐng)問(wèn)您是否患有以下慢性病史；如有，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)患病多長(zhǎng)時(shí)間了
  • 有
  • 無(wú)
高血壓
冠心病
哮 喘
慢性阻塞性肺氣腫
慢性支氣管炎
腦卒中
腫 瘤（有請(qǐng)?zhí)罹唧w名稱）
關(guān)節(jié)炎
骨質(zhì)疏松
消化道潰瘍
白內(nèi)障
骨 折
帕金森
44. 請(qǐng)問(wèn)您患糖尿病_____年
45. 請(qǐng)問(wèn)您是否有糖尿病并發(fā)癥
46. 請(qǐng)問(wèn)您的身高_(dá)______米      
請(qǐng)問(wèn)您的體重_______千克
47. 請(qǐng)問(wèn)您每周是否進(jìn)行體育鍛煉
48. 請(qǐng)問(wèn)您每周鍛煉_____次      
每次鍛煉_____分鐘
49. . 您認(rèn)為自己的血糖控制情況如何
50. 您認(rèn)為您的健康狀況和同齡人相比？
51. 衰弱評(píng)估
  • 是
  • 否
過(guò)去1個(gè)月內(nèi)您是否感到疲乏？
您能不用外物及他人幫助下行走500米嗎？
您能在不用外物及他人幫助并且中途不休息的情況下爬一層樓嗎？
過(guò)去半年中，在沒(méi)有節(jié)食或運(yùn)動(dòng)的情況下，您的體重減輕是否超過(guò)3千克？
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