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上海長征醫(yī)院血液透析患者預約信息登記

尊敬的患者，您好！目前您已進入上海長征醫(yī)院血液透析預約信息登記平臺，麻煩您仔細、正確填寫就診信息，我們將盡快與您確認預約候診安排！感謝您的支持！
1. 您的姓名？
2. 您的性別：
3. 您的年齡段：
4. 您目前的行動能力情況？
5. 您目前是否已進行血液透析治療？
6. 您首次行血液透析治療的時間？
7. 您目前進行透析治療的醫(yī)院名稱？
8. 您目前是否已建立血液透析用血管通路？
9. 您的血液透析血管通路是下列哪一種？
10. 您是否有肺結核相關的呼吸系統(tǒng)疾病？
11. 您是否存在下列血源性傳染病？
12. 您的聯(lián)系電話？
13. 您緊急聯(lián)系人電話？
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