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十三陵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心關(guān)于社區(qū)居民健康與醫(yī)療服務(wù)需求的調(diào)查問卷

尊敬的居民：

您好！為了更好地了解十三陵鎮(zhèn)域內(nèi)居民的健康需求，提升社區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，我們特開展此次問卷調(diào)查。您的回答將對我們改進(jìn)服務(wù)提供重要依據(jù)，請您根據(jù)實際情況填寫。問卷信息將嚴(yán)格保密，感謝您的支持與配合！

一、個人信息
電話
您的性別：
您的年齡：
3.您的醫(yī)保類型
二、基本健康狀況
4.您或您的家人是否患有慢性疾?。ㄈ绺哐獕?、糖尿病、心臟病等）
5.過去一年中，您或您的家人因生病或受傷去社區(qū)醫(yī)院就診的次數(shù)
6.您平時的鍛煉頻率如何
三、就診習(xí)慣
7.當(dāng)出現(xiàn)身體不適時，您通常首先選擇的就診地點是
8.您選擇該就診地點的主要原因是（可多選）
四、需求偏好
10.您更希望社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供哪些醫(yī)療服務(wù)（可多選）
11.您是否愿意在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心接種疫苗（如流感疫苗、肺炎疫苗等）
12.您對遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)（如在線問診、視頻會診等）的接受程度如何
五、對社區(qū)醫(yī)療服務(wù)及家庭醫(yī)生服務(wù)知曉度與滿意度
13.您是否了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的位置和服務(wù)內(nèi)容
14.您是否在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受過醫(yī)療服務(wù)
15.您對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的滿意度如何
六、期望與潛在需求
16.您希望社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心在哪些方面進(jìn)行改進(jìn)（可多選）
17.您是否愿意與十三陵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約家庭醫(yī)生服務(wù)
18.對于社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，您還有其他的期望或建議嗎？
再次感謝您抽出寶貴的時間填寫這份問卷！您的意見對我們非常重要，我們將努力為您提供更優(yōu)質(zhì)的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)。
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