邛崍市農(nóng)村居民慢性病患病現(xiàn)狀及健康管理行為調(diào)查問卷

老鄉(xiāng)，您好！
我們是川北醫(yī)學(xué)院的學(xué)生。想了解一下我們邛崍農(nóng)村老鄉(xiāng)們關(guān)于慢性病的一些情況。您的回答對我們的科研研究很有幫助！調(diào)查是不記名的，結(jié)果只用來做統(tǒng)計，請放心講真話。大概耽誤您10分鐘左右。

第一部分基本情況

1. 您今年多少周歲?

2. 您的性別是?

男性女性

3. 您的主要經(jīng)濟(jì)來源是什么?（單選）

農(nóng)業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營（種植/養(yǎng)殖）本地非農(nóng)務(wù)工跨區(qū)域務(wù)工個體經(jīng)營活動退休金/社會救濟(jì)家庭照護(hù)者（育兒/家務(wù)）其他

4. 您家庭人均月收入（含務(wù)農(nóng)、務(wù)工、補貼等）屬于哪個范圍?

≤2000元2001-4000元4001-6000元>6000元不詳/拒答

5. 您是否參加基本醫(yī)療保險?

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（含新農(nóng)合）未參保不清楚

第二部分慢性病患病情況

6. 您是否被二級及以上醫(yī)院確診過以下慢性病?（可多選）

高血壓糖尿病心腦血管疾?。ü谛牟?腦卒中）慢性呼吸?。ǚ螝饽[/哮喘）骨關(guān)節(jié)?。P(guān)節(jié)炎/腰腿痛）慢性胃病慢性腎病惡性腫瘤其他:無上述疾病（請?zhí)恋?題）

7. 您確診該病已有多少年?

8. 您目前采取哪些疾病管理措施?（可多選）

遵醫(yī)囑規(guī)律服藥定期醫(yī)院復(fù)查居家自測（血壓/血糖）飲食控制堅持鍛煉戒煙限酒學(xué)習(xí)健康知識與病友交流經(jīng)驗其他:未系統(tǒng)管理

第三部分健康認(rèn)知與行為

9. 您認(rèn)為慢性病的主要誘因有哪些?（可多選）

家族遺傳高鹽高油飲食缺乏運動吸煙過量飲酒肥胖精神壓力大年齡增長睡眠問題其他:

10. 您認(rèn)為慢性病能否有效預(yù)防?

完全可以部分可以較難預(yù)防不能預(yù)防不清楚

11. 您日常體力活動情況如何?

基本不活動（日均步數(shù)<3000）輕度活動（家務(wù)/散步）體力勞動為主（農(nóng)活/搬運）規(guī)律鍛煉（每周≥3次）專業(yè)運動訓(xùn)練

12. 您每天靜坐時間多久?

<4小時4-6小時>6小時

13. 您的飲食習(xí)慣符合哪些描述?（可多選）

口味偏咸愛吃油膩食物愛吃甜食常吃新鮮蔬果常吃粗糧雜糧常吃自產(chǎn)禽肉三餐規(guī)律飲食不規(guī)律其他:

14. 您目前的吸煙狀況是?

從不吸煙已戒煙（超6個月）偶爾吸煙每天吸煙

15. 您目前的飲酒狀況是?

從不飲酒已戒酒（超6個月）偶爾小酌經(jīng)常飲酒長期酗酒

16. 您如何評價自身體型?

偏瘦標(biāo)準(zhǔn)微胖肥胖

17. 近1年內(nèi)您是否做過健康體檢?

是否

18. 您的睡眠質(zhì)量如何?

很好（整夜不醒）尚可（偶爾醒來）一般（易醒）較差（入睡難/早醒）極差（需藥物助眠）

19. 如果知道自己有慢性病，您會改變生活習(xí)慣嗎

肯定會改想改但是有困難感覺改了也沒用

第四部分醫(yī)療服務(wù)

20. 您主要通過哪些渠道獲取健康知識?（可多選）

村醫(yī)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院醫(yī)護(hù)宣傳資料健康講座手機/網(wǎng)絡(luò)親友鄰居其他:

21. 您就醫(yī)過程中遇到哪些困難?（可多選）

費用負(fù)擔(dān)重交通不便藥物副作用常忘記服藥不懂疾病管理生活習(xí)慣難以改變心理壓力大其他:

22. 您認(rèn)為村衛(wèi)生室/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院看病是否方便?

非常方便比較方便一般不太方便很不方便未去過

23. 您認(rèn)為基層醫(yī)療需改進(jìn)哪些方面?

第五部分建議（選填）

24. 您對農(nóng)村慢性病防控的建議:

25. 您的慢性病管理經(jīng)驗分享:

謝謝您！耽誤您時間了！祝您身體健康！

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