留守兒童心理健康問(wèn)題調(diào)查（兒童版）

1.你的性別是？

男生女生

2.你的年齡是？

7-12歲13-15歲16-18歲

3.你是否是留守兒童？

是不是

4.你現(xiàn)在上的年級(jí)是？

1-6年級(jí)初一至初三高一至高三

5.是否是獨(dú)生子女:

是否

6.父母的婚姻狀況:

已婚離異喪偶

7.父母的文化程度:

小學(xué)初中高中

8.在日常生活中是否會(huì)感到孤獨(dú)?

A.從不B.有時(shí)C.經(jīng)常

9.父母外出務(wù)工情況？

父母均外出務(wù)工父親或母親一人外出父母沒(méi)有外出務(wù)工

10.父母外出打工，很少關(guān)心您的生活和學(xué)習(xí)，您會(huì)覺(jué)得孤獨(dú)嗎?

從不有時(shí)經(jīng)常

11.在日常生活中是否會(huì)感到焦慮?

從不有時(shí)經(jīng)常

12.在人多的地方講話，您是否感覺(jué)不自在?

從不有時(shí)經(jīng)常

13.當(dāng)考試成績(jī)不好時(shí)，您是否會(huì)感到不安?

從不有時(shí)經(jīng)常

14.在日常生活中您是否會(huì)感到自卑?

從不有時(shí)經(jīng)常

15.您是否害怕與別人交流?

從不有時(shí)經(jīng)常

16.您在平時(shí)生活中是否有心理壓力?

沒(méi)有還好很大

17.學(xué)習(xí)上遇到的困難是否讓您有心理壓力?

A.沒(méi)有B.還好C.很大

18.您覺(jué)得父母給您的情感關(guān)懷充足嗎?

不足基本充足充足

19.您父母在外多久與您聯(lián)系一次?

一周一個(gè)月幾個(gè)月半年及以上

20.您與父母相處是否融洽?

有矛盾還行愉悅

21.您的父母和長(zhǎng)輩的關(guān)照讓您感到幸福嗎?

不幸福還行幸福

22.鄉(xiāng)鎮(zhèn)上關(guān)愛(ài)農(nóng)村留守兒童行動(dòng)?

隨時(shí)有一學(xué)期1次一年或幾年1次沒(méi)有

23.父母主動(dòng)與老師多久聯(lián)系一次?

經(jīng)常聯(lián)系有時(shí)聯(lián)系不聯(lián)系

24.您所在學(xué)校是否有設(shè)置心理教育課程?

有沒(méi)有不清楚

25.您所在學(xué)校有沒(méi)有心理疏導(dǎo)老師?

有沒(méi)有不清楚

26.長(zhǎng)輩關(guān)心您生活的情況?

經(jīng)常關(guān)心有時(shí)過(guò)問(wèn)基本不管

更多問(wèn)卷復(fù)制此問(wèn)卷

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留守兒童心理健康問(wèn)題調(diào)查（兒童版）