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社區(qū) MCI 患者流行病學(xué)調(diào)查問卷

尊敬的參與者：
您好！感謝您參與本次“社區(qū)MCI患者流行病學(xué)調(diào)查”研究。本調(diào)查旨在了解輕度認(rèn)知障礙（MCI）在社區(qū)人群中的基本狀況、對(duì)現(xiàn)狀的評(píng)價(jià)及性格特征、一般能力、行為方式及日?；顒?dòng)能力等，為制定科學(xué)的護(hù)理體系提供依據(jù)。所有數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究，嚴(yán)格保密，不泄露個(gè)人信息。參與完全自愿，您有權(quán)隨時(shí)終止問卷填寫。您的回答將對(duì)我們的研究起到至關(guān)重要的作用。
基本狀況
1. 性別
2. 民族
3.

請(qǐng)問您現(xiàn)在多大年齡了?

4.

您現(xiàn)在與誰住在一起?

5. 請(qǐng)列出與您一起居住的主要照顧者的信息。（若有多位照顧者，請(qǐng)?zhí)顚懼饕?fù)責(zé)日常照料的一位）
與被訪老人的關(guān)系：___
性別：___
年齡：___
受教育程度：___
6.

與您同住的有多少人(不包括您本人)?

7. 其他同住成員
8. 您現(xiàn)在的住房是買/自建/繼承單位分配/租/借住的?
9.

您家現(xiàn)在的住房是以誰的名義購買/自建/繼承/單位分配/租/借住的：

10.

您(您及配偶)現(xiàn)在是否有單獨(dú)的臥室?

對(duì)現(xiàn)狀的評(píng)價(jià)及性格特征

11.

您覺得您現(xiàn)在的生活怎么樣?

12.

您覺得現(xiàn)在您自己的健康狀況怎么樣?

13.

過去一年來您覺得您的健康狀況有沒有改變?

14.

不論遇到什么事您是不是都能想得開?

15.

您是不是喜歡把東西弄得干凈、整潔?

16.

您是不是經(jīng)常感到緊張、害怕?

17.

您是不是經(jīng)常覺得孤獨(dú)?

18.

您自己的事情是不是自己說了算?

19.

您是不是覺得越老越不中用?

20.

您是不是覺得與年輕時(shí)一樣快活?

一般能力

21.

現(xiàn)在是什么時(shí)候，上午，中午，下午，還是晚上?

22.

現(xiàn)在是幾月份(陰歷、陽歷均可)?

23.

現(xiàn)在是什么季節(jié)，是春天、夏天、秋天、還是冬天?

24.

這個(gè)區(qū)或鄉(xiāng)的名字是什么?

(對(duì)不是常住此地的被訪老人，可讓被訪老人回答他原居住地的鄉(xiāng)或區(qū)的名稱。)

25.

我現(xiàn)在說三樣?xùn)|西的名字：桌子，蘋果，衣服

請(qǐng)您按順序重復(fù)這些東西的名字

26.

如果有20元錢，花了3元，請(qǐng)您說出還剩多少元?

27.

請(qǐng)您說出我剛才要您重復(fù)的三樣?xùn)|西是什么?

28.

用手指向筆，然后再指手表，分別問被訪老人：“這是什么?

29.

請(qǐng)您重復(fù)我下邊說的這句話：

“種瓜得瓜，種豆得豆?！?/b>

行為方式

30.

您現(xiàn)在吸煙嗎?

31.

您過去吸煙嗎?

32.

您從多大年齡開始吸煙的?

33.

若現(xiàn)在不吸煙，您多大年齡時(shí)停止吸煙的?

34.

您現(xiàn)在(或過去)平均每天吸多少次煙?

35.

您現(xiàn)在常喝酒嗎?

36.

您過去常喝酒嗎?

37.

您從多大年齡開始經(jīng)常喝酒的?

38.

若現(xiàn)在不喝酒，您多大年齡時(shí)停止喝酒的?

39.

您現(xiàn)在是否經(jīng)常鍛煉身體?

(指有目的的健身活動(dòng)，如散步，打球，跑步，氣功等。)

40.

您過去是否經(jīng)常鍛煉身體?

41.

您從多大年齡開始經(jīng)常鍛煉身體的?

42.

您過去是否經(jīng)常從事體力勞動(dòng)?

43.

經(jīng)常從事體力勞動(dòng)從什么年齡開始

44. 到什么年齡停止體力勞動(dòng)

日常活動(dòng)能力

45.

您吃飯時(shí)是否需要他人幫助?

(吃飯無需幫助是指吃飯時(shí)不需他人幫助，自己能獨(dú)立進(jìn)餐。)

46.

若吃飯需要他人幫助，這種幫助持續(xù)了多少天?

47.

您洗澡時(shí)是否需要他人幫助(包括擦洗上身或下身)?

48.

若洗澡需要他人幫助，這種幫助持續(xù)了多少天?

49.

您穿衣時(shí)是否需要他人幫助(包括找衣和穿衣)?

50.

若穿衣需要他人幫助，這種幫助持續(xù)了多少天?

51.

您上廁所大小便時(shí)是否需要他人幫助(包括便后洗手、解衣穿衣，包括在房間中用馬桶大小便。)?

52.

若上廁所需要他人幫助，這種幫助持續(xù)了多少天?

53.

在室內(nèi)活動(dòng)時(shí)您是否需要他人幫助(室內(nèi)活動(dòng)指上下床、坐在椅子或凳子上或從椅子或凳子上站起來)?

54.

若室內(nèi)活動(dòng)需要他人幫助，這種幫助持續(xù)了多少天?

55.

您是否能控制大小便?

56.

若大小便失禁或不能控制，這種狀態(tài)持續(xù)了多少天?

57.

您目前在六項(xiàng)日常活動(dòng)中需要他人幫助時(shí)，誰是主要幫助者?

58.

您認(rèn)為您的主要照料者在照料過程有以下表現(xiàn)嗎?

59.

近一個(gè)星期，這些照料所支付的費(fèi)用(如人工、物品等直接費(fèi)用)總計(jì)是多少元?

60.

這些費(fèi)用主要由誰支付?

61.

您認(rèn)為您目前在六項(xiàng)日?；顒?dòng)中得到的這些幫助能夠滿足您的需要嗎?

62.

近一個(gè)星期以來，您的子女孫子女及其他親屬為您提供日常照料幫助的總小時(shí)數(shù)有多少?

63.

您能否獨(dú)自到鄰居家串門?

64.

您能否獨(dú)自外出買東西?

65.

如果需要您是否能獨(dú)自做飯?

66.

如果需要您是否能獨(dú)自洗衣服?

67.

您能否連續(xù)走2里路?

68.

您能否提起大約10斤(5公斤)重的東西?

69.

您能否連續(xù)蹲下站起三次?

70.

您能否獨(dú)自乘坐公共交通工具出行?