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農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)狀況調(diào)查問卷

第一部分:基本情況
1. *____省____市____村
* 您是否長期居住在農(nóng)村
*1.1 您的性別
*1.2請輸入您的出生日期
*1.3.1 您的身高是(厘米)
*1.3.2體重（公斤）
*1.4 您的民族?
*1.5 您的最終學(xué)歷?
*1.6 您的婚姻狀況?
*1.7 您擔(dān)心自己的養(yǎng)老問題嗎?
*1.8 您主要生活來源:
*1.9 您子女?dāng)?shù)量?【請選擇 1 - 2 項(xiàng)，已選擇 0 項(xiàng)】
*1.10 您在經(jīng)濟(jì)上有支援親屬嗎?
*1.10.1 您主要支援誰?
*1.11 您現(xiàn)在和誰一起住?
*1.12 您現(xiàn)在生活主要由誰照料?
*1.13 您覺得現(xiàn)在身體狀況如何?
*1.14 經(jīng)醫(yī)生確診，您是否患有以下疾?。ǘ噙x題）【最少選擇 1 項(xiàng)，已選擇 0 項(xiàng)】
*1.15 您是否參加了城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險(xiǎn)?
*1.16 您享受醫(yī)療保險(xiǎn)的類型?（不定項(xiàng)選擇）【最少選擇 1 項(xiàng)，已選擇 0 項(xiàng)】
第二部分:老年人基礎(chǔ)性日常生活活動
*2.1您能自己吃飯嗎?
*2.2 您能自己穿衣服嗎?
*2.3 您能自己從床上移到床邊的椅子上嗎?
*2.4 您能自己上廁所嗎?
*2.5 您能在室內(nèi)走動嗎?
*2.6 您能自己洗澡嗎（淋浴或盆浴）?
第三部分:養(yǎng)老服務(wù)需求識別
3.1 助餐類
*3.1.1 送餐上門
(1)如果有這項(xiàng)服務(wù)，您感覺?____
*3.1.1 送餐上門
(2)如果不能提供這項(xiàng)服務(wù)，您感覺?____
*3.1.2 老年食堂（社區(qū)食堂）
(1)如果有這項(xiàng)服務(wù)，您感覺?
*3.1.2 老年食堂（社區(qū)食堂）
(2)如果不能提供這項(xiàng)服務(wù)，您感覺?
3.2 助醫(yī)類
*3.2.1 陪同看病服務(wù)
(1)如果有這項(xiàng)服務(wù)，您感覺?____
*3.2.1 陪同看病服務(wù)
(2)如果不能提供這項(xiàng)服務(wù)，您感覺?____
*3.2.2 體檢與健康檔案管理服務(wù)
(1)如果有這項(xiàng)服務(wù)，您感覺?
*3.2.2 體檢與健康檔案管理服務(wù)
(2) 如果不能提供這項(xiàng)服務(wù)，您感覺?
*3.2.3 藥店與配送藥服務(wù)
(1)如果有這項(xiàng)服務(wù)，您感覺?
*3.2.3 藥店與配送藥服務(wù)
(2)如果不能提供這項(xiàng)服務(wù)，您感覺?
3.3 助潔類
*3.3.1 屋內(nèi)清掃服務(wù)
(1)如果有這項(xiàng)服務(wù)，您感覺?
*3.3.1 屋內(nèi)清掃服務(wù)
(2)如果不能提供這項(xiàng)服務(wù)，您感覺?
*3.3.2 床單被褥清洗服務(wù)
(1)如果有這項(xiàng)服務(wù)，您感覺?
*3.3.2 床單被褥清洗服務(wù)
(2)如果不能提供這項(xiàng)服務(wù)，您感覺?
3.4 助浴服務(wù)
*3.4.1 上門洗浴 / 擦浴服務(wù)
(1)如果有這項(xiàng)服務(wù)，您感覺?____
*3.4.1 上門洗浴 / 擦浴服務(wù)
(2)如果不能提供這項(xiàng)服務(wù)，您感覺?____
3.5 助急服務(wù)
*3.5.1家庭智能緊急呼救
(1)如果有這項(xiàng)服務(wù)，您感覺?____
*3.5.1家庭智能緊急呼救
(2) 如果不能提供這項(xiàng)服務(wù)，您感覺?____
3.6 健康服務(wù)
*3.6.1 身體能力評估服務(wù)
(1)如果有這項(xiàng)服務(wù)，您感覺?____
*3.6.1 身體能力評估服務(wù)
(2)如果不能提供這項(xiàng)服務(wù)，您感覺?____
*3.6.2 健康訓(xùn)練服務(wù)
(1)如果有這項(xiàng)服務(wù)，您感覺?____
*3.6.2 健康訓(xùn)練服務(wù)
(2)如果不能提供這項(xiàng)服務(wù)，您感覺?____
*3.6.3 健康知識科普宣傳
(1) 如果有這項(xiàng)服務(wù)，您感覺?____
*3.6.3 健康知識科普宣傳
(2) 如果不能提供這項(xiàng)服務(wù)，您感覺?____
3.7 精神慰藉
*3.7.1 交流、陪伴與探訪
(1)如果能提供這項(xiàng)服務(wù)，您感覺?____
*3.7.1 交流、陪伴與探訪
(2)如果不能提供這項(xiàng)服務(wù)，您感覺?____
*3.7.2 組織琴棋書畫、聚會等集體活動
(1)如果有這項(xiàng)服務(wù)，您感覺?____
*3.7.2 組織琴棋書畫、聚會等集體活動
(2)如果不能提供這項(xiàng)服務(wù)，您感覺?____
3.8 代辦服務(wù)
*3.8.1 醫(yī)保、社保政策科普與代繳代辦
(1) 如果有這項(xiàng)服務(wù)，您感覺?____
*3.8.1 醫(yī)保、社保政策科普與代繳代辦
(2) 如果不能提供這項(xiàng)服務(wù)，您感覺?____
*3.8.2 生活物資代購
(1)如果有這項(xiàng)服務(wù)，您感覺?____
*3.8.2 生活物資代購
(2)如果不能提供這項(xiàng)服務(wù)，您感覺?____
3.9 老年用品與適老化改造
*3.9.1 拐棍、輪椅等老年用品售賣
(1) 如果有這項(xiàng)服務(wù)，您感覺?____
*3.9.1 拐棍、輪椅等老年用品售賣
(2) 如果不能提供這項(xiàng)服務(wù)，您感覺?____
*3.9.2 醫(yī)療、康復(fù)器具租賃
(1) 如果有這項(xiàng)服務(wù)，您感覺?____
*3.9.2 醫(yī)療、康復(fù)器具租賃
(2) 如果不能提供這項(xiàng)服務(wù)，您感覺?____
*3.9.3 適老化改造（注:適老化改造是指通過對老年人家庭的通道、居室、廚房、衛(wèi)生間等生活場所，以及家具配置、生活輔助器具、細(xì)節(jié)保護(hù)等作一定調(diào)整或改造，以更利于老年人通行、洗澡、如廁、休息等日常生活，增強(qiáng)老年人居家生活的安全性和便利性）
(1) 如果有這項(xiàng)服務(wù)，您感覺?____
*3.9.3 適老化改造（注:適老化改造是指通過對老年人家庭的通道、居室、廚房、衛(wèi)生間等生活場所，以及家具配置、生活輔助器具、細(xì)節(jié)保護(hù)等作一定調(diào)整或改造，以更利于老年人通行、洗澡、如廁、休息等日常生活，增強(qiáng)老年人居家生活的安全性和便利性）
(2) 如果不能提供這項(xiàng)服務(wù)，您感覺?____
3.10 其他專業(yè)服務(wù)

*3.10.1 協(xié)助出行服務(wù)（出行陪同或接送）
(1)如果有這項(xiàng)服務(wù)，您感覺?____
*3.10.1 協(xié)助出行服務(wù)（出行陪同或接送）
(2)如果不能提供這項(xiàng)服務(wù)，您感覺?____
*3.10.2 法律援助、糾紛調(diào)解服務(wù)
(1) 如果有這項(xiàng)服務(wù)，您感覺?____
*3.10.2 法律援助、糾紛調(diào)解服務(wù)
(2) 如果不能提供這項(xiàng)服務(wù)，您感覺?____
*3.10.3 金融理財(cái)服務(wù)
(1) 如果有這項(xiàng)服務(wù)，您感覺?____
*3.10.3 金融理財(cái)服務(wù)
(2) 如果不能提供這項(xiàng)服務(wù)，您感覺?____
*3.10.4 旅游服務(wù)
(1) 如果有這項(xiàng)服務(wù)，您感覺?____
*3.10.4 旅游服務(wù)
(2) 如果不能提供這項(xiàng)服務(wù)，您感覺?____
*3.11 您對目前的生活滿意嗎?
第四部分:代際支持與社會支持
*4.1 過去一年，子女給您錢財(cái)、食品或者禮物，這些財(cái)物價(jià)值大概是多少?
*4.2 您與子女的關(guān)系如何?
*4.3 成年子女對您家務(wù)幫助頻率?
*4.4 您有多少關(guān)系密切，可以得到支持和幫助的朋友?
*4.5 近一年來，您的居住情況?
*4.6 您與鄰居關(guān)系如何
*4.7 您與村干部關(guān)系如何?
4.8 從家庭成員可以得到的支持和照顧情況（請?jiān)诤线m的位置勾選）
  • 無
  • 極少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻
父母
兒女
兄弟姐妹
其他成員
*4.9 過去，在您遇到急難情況時(shí)，得到的經(jīng)濟(jì)支持和幫助來自哪里?【最少選擇 1 項(xiàng)，已選擇 0 項(xiàng)】 如無任何來源，請不要再選其他選項(xiàng)
*4.10 在遇到急難情況時(shí)，得到的安慰和關(guān)心主要來自誰?【最少選擇 1 項(xiàng)，已選擇 0 項(xiàng)】
*4.11 您遇到煩惱時(shí)的傾訴方式是什么?
*4.12 您遇到煩惱時(shí)的求助方式是什么?
*4.13 對于團(tuán)體（如黨組織、志愿組織等）組織活動，您的參加頻率?
*4.14 如果義務(wù)照顧一位村里比您年紀(jì)更大的老年人，您愿意嗎?
*4.15 如果給您一筆費(fèi)用，您是否愿意照顧村里比您年紀(jì)更大的老年人?
第五部分:老化態(tài)度下面一些問題是關(guān)于您怎么看待變老的，請根據(jù)您的實(shí)際情況回答所有的題目，如果不能確定某個(gè)題的答案，請選擇一個(gè)最接近的。
5.1 年老是一種優(yōu)勢
5.2 變老也有許多令人愉快的事
5.3 老年是生命中令人沮喪的時(shí)期
5.4 我不覺得自己老
5.5 在我看來，老年就是喪失的時(shí)光
5.6 我現(xiàn)在的精力比我預(yù)計(jì)自己這個(gè)年齡時(shí)候的要好
5.7 老了以后，我發(fā)覺更難交到新朋友了
5.8 我認(rèn)為把我的經(jīng)驗(yàn)傳授給年輕人是非常重要
5.9 我想為年輕人樹立一個(gè)好榜樣
5.10 因?yàn)槲业哪挲g，我感到我被排斥在一邊
5.11 我的健康比我預(yù)計(jì)這個(gè)年齡時(shí)候的要好
5.12 通過鍛煉我盡可能使自己保持強(qiáng)壯和有活力
第六部分 老年人數(shù)字素養(yǎng)
*6.1 是否會上網(wǎng)
6.2.1 我能把互聯(lián)網(wǎng)上學(xué)到的新信息與自己的原有知識結(jié)合
6.2.2 我會在互聯(lián)網(wǎng)上創(chuàng)建新的信息內(nèi)容，例如發(fā)朋友圈、寫網(wǎng)絡(luò)文章、發(fā)短視頻等
6.2.3 我可以看到自己發(fā)布在網(wǎng)上的信息的影響，例如朋友圈點(diǎn)贊數(shù)量、論壇上他人回復(fù)
6.2.4 我能對互聯(lián)網(wǎng)上看到的信息加以整理后再表達(dá)出來，比如轉(zhuǎn)述、與別人討論、聊天、寫作等
6.2.5 我能利用互聯(lián)網(wǎng)解決日常生活需求（如購物、出行等）
6.2.6 我可以利用信息技術(shù)和媒介與別人合作完成任務(wù)，例如騰訊會議、合作文檔、互聯(lián)網(wǎng)問卷等
6.2.7 我清楚了解互聯(lián)網(wǎng)和信息技術(shù)對社會和自身的負(fù)面影響
6.2.8 我知道怎么使用手機(jī)，以便能更好保護(hù)它、延長壽命
6.2.9 我遵循了與信息和互聯(lián)網(wǎng)相關(guān)的法律法規(guī)
6.2.10 我能很好地利用搜索工具找到自己想要的信息
6.2.11 我掌握了手機(jī)或者電腦一些常用軟件（APP）的使用
6.2.12 我在上網(wǎng)的時(shí)候能使用多種不同的軟件，比如用不同的軟件看新聞或者是關(guān)注朋友生活
6.2.13 我能關(guān)注自己喜歡的微信公眾號、抖音博主等
6.2.14 我能根據(jù)不同的信息需求，主動選擇相應(yīng)的信息獲取渠道（例如:在公眾號看新聞，在社交平臺關(guān)注朋友動態(tài)）
6.2.15 我能熟練地判斷在網(wǎng)上看到的信息是不是我需要的
6.2.16 我能清楚地判斷哪些信息來源更加可信
6.2.17 我能分清楚互聯(lián)網(wǎng)上的信息哪些是事實(shí)、哪些是作者的觀點(diǎn)
6.2.18 我能認(rèn)識到自己使用互聯(lián)網(wǎng)有不足，并且愿意花費(fèi)精力去學(xué)習(xí)它
6.2.19 當(dāng)我使用互聯(lián)網(wǎng)存在問題時(shí)，我會向其他人或者網(wǎng)絡(luò)尋求幫助
6.2.20 當(dāng)我想看的一些互聯(lián)網(wǎng)內(nèi)容需要付費(fèi)時(shí)，我認(rèn)為這是合理的
6.2.21 當(dāng)我想看的一些互聯(lián)網(wǎng)內(nèi)容需要付費(fèi)時(shí)，我愿意為其付費(fèi)
123. 調(diào)查員需要說明的特殊情況【請如實(shí)記錄】________________________
124. 謝謝您，請留下您的聯(lián)系電話，以便后期與您聯(lián)系確認(rèn)問卷內(nèi)容_______________________
125. 調(diào)查員請?zhí)顚懩年?duì)名 / 調(diào)查員姓名_______________________
126. 調(diào)查時(shí)間___________________
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