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青少年心理健康支持偏好調(diào)查問卷\n—鎮(zhèn)區(qū)、鄉(xiāng)村學校

青少年心理健康需求調(diào)查知情同意書


研究發(fā)起單位：

國家心理健康和精神衛(wèi)生防治中心、哈爾濱醫(yī)科大學


親愛的家長和同學：

您好！

我們想邀請您參加一項大約5-10分鐘的匿名調(diào)查，主要內(nèi)容包括您的一般狀況和心理健康服務(wù)需求的情況。該調(diào)查旨在幫助我們進一步了解青少年心理健康服務(wù)的偏好，幫助你和家長傳達真實想法，讓學校和社會了解你們的心理健康需求。我們會對您提供的所有信息予以保密。所獲得數(shù)據(jù)僅用于本課題研究，不做任何其他用途。

您和您孩子的數(shù)據(jù)將根據(jù)詳細的數(shù)據(jù)管理計劃進行安全保存和管理。可重復(fù)使用的存儲數(shù)據(jù)中不會包含可識別您孩子的信息。研究人員希望將數(shù)據(jù)保存5年，以備可能的重復(fù)使用。此后，數(shù)據(jù)將被安全銷毀。請放心，您和您孩子的信息將得到保密處理，只有經(jīng)去識別處理的數(shù)據(jù)才會被用于報告或研究中，或生成的其他材料。您對參與本調(diào)查有任何疑問，可以隨時向調(diào)查員提問，也可以提前退出調(diào)查。您對參與本調(diào)查有任何疑問，可以隨時向調(diào)查員提問，也可以提前退出調(diào)查。

調(diào)查員已向我解釋了有關(guān)調(diào)查事項，經(jīng)解釋我已明白本調(diào)查的有關(guān)事項以及參加本研究可能產(chǎn)生的風險和受益。


繼續(xù)作答即代表您知情同意并愿意參與本次問卷調(diào)查

提示：以下部分請學生填寫
第一部分 基本信息
1.你的性別: 
2. 2.你出生的年份是_____年:
3.你的年級: 
請選擇
4.你平常和誰生活在一起: 
5. 5.你每天睡眠時間約______小時:
6.近半年，你與父母或其他家人發(fā)生過矛盾或意見分歧情況: 
7.你在日常學習中感覺到吃力嗎: 
8.近半年，你是否有關(guān)系很好的同學或朋友: 
9.近半年，你們在一起玩耍的頻率:
10.你是否近視: 
11.你使用電子產(chǎn)品的頻率:
12.使用電子產(chǎn)品耗時最多的用途是:
13.你對從互聯(lián)網(wǎng)或AI（人工智能）獲得心理相關(guān)知識的信任程度:
第二部分 心理健康訴求及滿足方式
14.如果給近兩周的心情打分，你會打幾分：
15.學校的哪些活動能讓你感覺比較開心:
16.你愿意和父母分享學校發(fā)生的事和自己的感受嗎:
17.你愿意和老師、同學分享生活和學習遇到的事和自己的感受嗎:
18.如果給近兩周的壓力打分，你會給幾分:
19.你會采取哪些方式來緩解壓力:
20.遇到壓力或情緒困擾時你是否會找人傾訴: 
21.遇到壓力或情緒困擾時你會找誰傾訴:
22.如果你傾訴過，結(jié)果和感受如何:
23.除了傾訴之外，你想要獲得什么支持?
24.你覺得自己缺乏心理健康常識嗎:
25.如果有心情調(diào)節(jié)方式或技巧的學習機會，你的參與意愿是:
26.你上過心理健康相關(guān)課程嗎:
27.你的學校有心理老師嗎: 
28.你去找過心理老師嗎: 
29.找心理老師的原因是什么:
30.心理困擾被人知道后你覺得會讓你感到丟臉嗎:
31.你覺得解決心理困擾會耽誤學習時間嗎:
32.過去半年內(nèi)你是否有想過尋求心理支持或幫助:
33.過去半年內(nèi)你是否向家長發(fā)出過尋求心理支持的請求: 
34.家長采取了哪些措施:
35.你覺得家長是否缺乏心理健康常識:
36.過去半年內(nèi)你是否接受過心理咨詢或治療服務(wù): 
37.過去半年內(nèi)你接受心理咨詢或治療的次數(shù):
38.你接受心理咨詢或治療的場所為:
39.你是因為什么困擾而接受的心理咨詢或治療:
40.你覺得咨詢或治療的效果怎么樣:
41.你認為咨詢和治療過程中保持匿名（不告知姓名）:

第三部分 心理健康支持偏好選擇


在填寫之前，請您仔細閱讀填寫示例，再次感謝您的支持與配合！

【填寫示例】

以下為11個問題，每個問題包含5個可能促進您心理健康的干預(yù)措施，請分別選出您覺得“最重要”的干預(yù)措施和“最不重要”的干預(yù)措施。

42.以下為5個可能促進您心理健康的干預(yù)措施，請分別選出您覺得“最重要”的干預(yù)措施和“最不重要”的干預(yù)措施：
43.以下為5個可能促進您心理健康的干預(yù)措施，請分別選出您覺得“最重要”的干預(yù)措施和“最不重要”的干預(yù)措施：
44.以下為5個可能促進您心理健康的干預(yù)措施，請分別選出您覺得“最重要”的干預(yù)措施和“最不重要”的干預(yù)措施：
45.以下為5個可能促進您心理健康的干預(yù)措施，請分別選出您覺得“最重要”的干預(yù)措施和“最不重要”的干預(yù)措施：
46.以下為5個可能促進您心理健康的干預(yù)措施，請分別選出您覺得“最重要”的干預(yù)措施和“最不重要”的干預(yù)措施：
47.以下為5個可能促進您心理健康的干預(yù)措施，請分別選出您覺得“最重要”的干預(yù)措施和“最不重要”的干預(yù)措施：
48.以下為5個可能促進您心理健康的干預(yù)措施，請分別選出您覺得“最重要”的干預(yù)措施和“最不重要”的干預(yù)措施：
49.以下為5個可能促進您心理健康的干預(yù)措施，請分別選出您覺得“最重要”的干預(yù)措施和“最不重要”的干預(yù)措施：
50.以下為5個可能促進您心理健康的干預(yù)措施，請分別選出您覺得“最重要”的干預(yù)措施和“最不重要”的干預(yù)措施：
51.以下為5個可能促進您心理健康的干預(yù)措施，請分別選出您覺得“最重要”的干預(yù)措施和“最不重要”的干預(yù)措施：
52.以下為5個可能促進您心理健康的干預(yù)措施，請分別選出您覺得“最重要”的干預(yù)措施和“最不重要”的干預(yù)措施：

提示：以下部分請家長填寫

第一部分基本信息
53. 1.您的年齡_____:
2.您的性別:
3.您所在的省份和城市:
4.您的就業(yè)狀態(tài): 
5.您的職業(yè)類型:
6.您的文化程度:
請選擇
7.您的家庭的月收入為:
60. 8.您或其他家人每天陪伴孩子的時間約______小時:
9.近半年，您和孩子發(fā)生矛盾、爭論的頻率: 
10.您認為孩子在日常學習中感覺到吃力嗎:
11.您對孩子的學習情況或狀態(tài)感覺到焦慮嗎:
12.您和老師溝通孩子學習、生活和情緒狀態(tài)的頻率:
13.您認為孩子使用電子產(chǎn)品的頻率:
14.您是否擔心孩子沉迷電子產(chǎn)品:
15.您是否信任孩子從互聯(lián)網(wǎng)或AI（人工智能）獲得準確的知識，包括心理相關(guān)知識:
第二部分 心理健康訴求及滿足方式
16.如果有幫助孩子心情調(diào)節(jié)方式或技巧的學習機會，您的參與意愿是:
17.您認同您應(yīng)該加強心理健康常識的學習和了解嗎:
18.您認同孩子應(yīng)該加強心理健康常識的學習和了解嗎:
19.您認為誰應(yīng)該給孩子傳授心理健康常識:
20.當孩子面對情緒或心理困擾時，您最希望誰能給他/她支持:
21.您認為與同學和玩伴在一起玩耍或?qū)W習能讓孩子心態(tài)更好嗎 :
22.您認為與老師定期交流孩子的學習、生活和情緒狀態(tài)能改善孩子的心態(tài)嗎 :
23.當孩子遇到心理困擾，您是否知道如何尋求幫助:
24.您覺得孩子的心理困擾被人知道后，有多大可能會讓你感到丟臉
25.您覺得解決心理困擾會耽誤孩子的學習時間嗎:
26.除了聆聽孩子的傾訴之外，您覺得他/她還需要什么支持:
27.當您/孩子面對心理困擾時，您認為尋求專業(yè)心理人員的幫助：
28.過去半年內(nèi)子女是否向您提出尋求心理支持或幫助的請求:
29.您采取了哪些措施:
30.過去半年內(nèi)您的孩子是否接受過心理咨詢或治療: 
31.過去半年內(nèi)子女接受心理咨詢或治療的次數(shù):
32.尋求心理咨詢或治療的原因為:
33.接受心理咨詢或治療的場所為:
34.您的孩子是因為什么心理困擾而接受的心理咨詢或治療:
87. 35.過去半年內(nèi)用于心理咨詢或治療的花費為_______元:
36.您覺得咨詢或治療的效果如何:
37.您認為咨詢和治療過程中保持匿名（不告知姓名）:
38.您能夠接受的最高心理咨詢/治療費收費為:
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