老年人身心健康與養(yǎng)老生活綜合調(diào)查問(wèn)卷

1. 性別

男女

2. 年齡

60-69歲70-79歲80歲以上

3. 居住情況

與家人同住獨(dú)居養(yǎng)老機(jī)構(gòu)其他

4. 婚姻狀況

已婚喪偶離異未婚

5. 健康狀況

健康，生活能自理輕度失能，部分活動(dòng)需協(xié)助重度失能，完全需要他人照顧

6. 您對(duì)自己的健康狀況關(guān)注度如何？

非常關(guān)注比較關(guān)注一般不太關(guān)注完全不關(guān)注

7. 您是否患有以下慢性疾病

高血壓心腦血管疾病糖尿病關(guān)節(jié)炎呼吸系統(tǒng)疾病其他

8. 是否能獨(dú)立完成以下活動(dòng)

穿衣洗漱上下樓梯購(gòu)物做飯

9. 當(dāng)您遇到困難時(shí)，是否能獲得家人或朋友的幫助

總是能偶爾能很少能完全不能

10. 您是否有因年齡被區(qū)別對(duì)待的感受（如被認(rèn)為“老了沒(méi)用”）

經(jīng)常有偶爾有很少有從未有

11. 您對(duì)自己年齡的增長(zhǎng)是否感到坦然？

非常坦然比較坦然一般不太坦然很不坦然

12. 過(guò)去兩周，您是否感到情緒低落或焦慮？

總是經(jīng)常偶爾很少從不

13. 您主要的社交方式是

與鄰居或朋友聚會(huì)參與社區(qū)活動(dòng)線上社交宗教活動(dòng)很少社交其他

14. 您是否參與過(guò)社區(qū)組織的老年活動(dòng)（如廣場(chǎng)舞，書畫，象棋等）

每周至少一次每月2-3次每月一次從未參加

15. 您日常的鍛煉頻率是

每天每周3-5次偶爾從不

16. 您目前最希望獲得的養(yǎng)老服務(wù)是

健康體檢慢性病管理指導(dǎo)康復(fù)護(hù)理心理疏導(dǎo)文化娛樂(lè)其他

17. 您認(rèn)為養(yǎng)老服務(wù)最需要改進(jìn)的是

醫(yī)療資源社區(qū)活動(dòng)護(hù)理人員專業(yè)性政策宣傳力度費(fèi)用合理性其他

18. 感謝您配合調(diào)查，請(qǐng)您為本次調(diào)查問(wèn)卷留下您寶貴的意見(jiàn)，以便于我們更好的完善該問(wèn)卷

更多問(wèn)卷復(fù)制此問(wèn)卷

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