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亞寶百喻用藥反饋信息收集表

1.患者姓名（可拼音首字母代替）
2.患者年齡
3.患者原診斷疾病
4.用藥不適事件過程描述（包括癥狀、體征、臨床驗(yàn)證等）
5.用藥不適開始時間——結(jié)束時間（年月日）
6.懷疑藥物生產(chǎn)廠家
7.懷疑藥物通用名稱+批號
8.不良反應(yīng)/事件的結(jié)果
9.是否有合并用藥（其他同時使用的藥物）
10.對藥物采取的措施
11.停用或減藥之后，不適癥狀是否消失或減輕
12,再次使用可疑藥物后是否再次出現(xiàn)同樣不良反應(yīng)
13.對原患疾病的影響
14.報告人姓名
15.報告人聯(lián)系方式
16.患者聯(lián)系方式
16報告人職業(yè)
17.報告單位名稱
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