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廣靈縣梁莊村留守兒童的心理調(diào)查問卷
1. 您的性別是？
A 男
B 女
2. 您的年齡是？
A 6-12歲
B 13-18歲
C 19-25歲
D 26歲及以上
3. 您的家庭結(jié)構(gòu)是？
A 父母在身邊
B 父母不在身邊
C 其他親屬撫養(yǎng)
4. 您的父母是否常常與您聯(lián)系？
A 是
B 否
5. 您在學(xué)校的學(xué)習(xí)成績?nèi)绾危?
A 優(yōu)秀
B 良好
C 一般
D 較差
6. 您是否感到孤獨？
A 經(jīng)常
B 有時
C 很少
D 從不
7. 您是否有朋友可以傾訴心事？
A 有
B 沒有
8. 您是否感到焦慮？
A 經(jīng)常
B 有時
C 很少
D 從不
9. 您是否覺得自己自卑？
A 經(jīng)常
B 有時
C 很少
D 從不
10. 您的日?；顒又饕男?
A 上學(xué)
B 做家務(wù)
C 玩耍
D 其他
11. 您在學(xué)校是否參加課外活動？
A 是
B 否
12. 您是否感到生活壓力大？
A 是
B 否
13. 您認(rèn)為自己在家庭中的角色是什么？
A 主要照顧者
B 學(xué)習(xí)者
C 其他
14. 您是否有機會與外界交流？
A 有
B 沒有
15. 您對未來的期望是什么？
A 上大學(xué)
B 找到好工作
C 過上好生活
D 其他
16. 您認(rèn)為社會對留守兒童的關(guān)注程度如何？
A 很高
B 一般
C 很低
17. 您是否參加過心理健康相關(guān)的活動？
A 是
B 否
18. 您認(rèn)為心理健康對您重要嗎？
A 非常重要
B 一般重要
C 不重要
19. 您希望獲得哪些方面的支持？
A 心理咨詢
B 學(xué)業(yè)輔導(dǎo)
C 社交活動
D 其他
20. 您認(rèn)為影響您心理健康的主要因素是什么？
A 家庭環(huán)境
B 學(xué)校壓力
C 社會支持
D 其他
21. 請將以下因素對您心理健康的影響程度從高到低排序：
A 家庭支持
B 朋友關(guān)系
C 學(xué)校環(huán)境
D 社會支持
22. 請問您還有其他想要補充的建議或意見嗎？
23. 您是否參加過社區(qū)活動？
A 是
B 否
24. 您對社區(qū)的支持感到滿意嗎？
A 滿意
B 一般
C 不滿意
25. 您是否有興趣參與心理健康的宣傳活動？
A 有
B 沒有
26. 您希望通過什么方式獲得心理支持？
A 面對面咨詢
B 在線咨詢
C 參加小組活動
D 其他
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